血液透析患者高血压处理.

透析患者高血压靶目标值及处理空军总医院伦立德MHD高血压高发病率MHD高血压高风险MHD高血压特点MHD高血压靶目标特点美国2535名透析患者调查高血压的患病率高达86%透析患者高血压的发病率高1.AgarwalR,etal.,AmJMed.2003;115:291–297.透析患者高血压的发病率高28个省市2001例血液透析患者调查中国透析患者发病率高达81.5%2.中国人民解放军肾脏病专业协作组.中国血液净化2005;4(5):235-238.2010年美国肾脏疾病年度报告1.2010AtlasofchronickidneydiseaseintheUnitedStates.2.UnitedStatesRenalDataSystem2010AnnualDataReport.p44CKD患者高血压患病率高整体人群CKD1期高血压患病率(%)CKD4~5期CKD2期CKD3期MHD患者高血压是其主要杀手处理是否妥当是关键高血压是MHD主要死亡风险透析后血压与死亡风险5433名MHDSBP≥180mmHg、100mmHg死亡风险显著增加，呈“U”型关系ZagerPG,etal.KidneyInt1998;54(2):561-569透析患者血压与死亡风险的关系一项纳入5433名血液透析患者的研究显示：透析后患者DBP≥90mmHg的患者死亡风险显著增加3.ZagerPG,etal.KidneyInt1998;54(2):561-569.16959例透析患者，初始透析时SBP120mmHg与1年和2年死亡率增加相关，生存期超过3年的患者SBP150mmHg与死亡率增加相关关系4.StidleyCA,etal.JAmSocNephrol2006;17(2):513-520.透析患者透析前血压与死亡风险的关系8项随机对照前瞻性研究荟萃分析结果显示：降压治疗对透析患者具有心保护作用8.HeerspinkHJL,etal.Lancet2009;373:1009–15.降压治疗对透析患者具有心保护作用8项随机对照前瞻性研究荟萃分析结果显示：降压治疗显著降低透析患者全因死亡和心血管死亡的风险8.HeerspinkHJL,etal.Lancet2009;373:1009–15.水负荷问题肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活尿毒症毒素促红素矫正贫血;PTH增高内皮素依赖性血管扩张受损;盐的摄入/透析液盐浓度;透析处方MHD患者高血压特点----影响因素多MHD患者高血压特点----高血压的类型杓型高血压非杓型高血压白天血压波动大、透析后3-4小时下降的最低透析间期进行性升高、诊室血压高估或低估AmJKidneyDis33:682-687，1999MHD患者高血压的特点透析中升高血压者间期血压始终高水平，而降低者透析后缓慢上升。ClinJAmSocNephrol6:1684–1691,2011MHD患者降压靶目标问题MHD患者高血压的特点-----机制有异细胞外液容量过多/容量超负荷肾素-血管紧张素系统激活内皮素依赖性血管扩张受损尿毒症毒素基因因素地理-气候的影响使用EPO矫正贫血继发性甲状旁腺机能亢进盐的摄入/透析液盐浓度透析处方MHD患者高血压的特点-----水钠潴留和ECW增加随GFR下降异常ECFV更为显著透析早期血压正常者总体水为54.7±5.3%血压不正常者总体水为58.9±4.6%经充分透析并保持理想干体重会使85-90%患者的高血压得到控制MHD患者高血压的特点ESRD患者周围血管阻力增加阻力血管厚度/管腔比例增加非对称性二甲基精氨酸(ADMA)是NO合成的竞争性抑制剂内源性洋地黄样物质的释放—细胞内Na、Ca增加，血管收缩、管壁水肿，阻力增加容量—钠钾ATP酶缺陷—钠钙交换异常MHD患者高血压的特点-----RAA异常激活透析患者PRA相对容量、细胞外液容量、可交换钠水平不成比例增加双肾切除可使80%患者血压得到控制ACEI可有效控制血压高血压、蛋白尿和肾小球硬化的实验动物有肾上腺肥大和高醛固酮血症GFR下降到70ml/min，血醛固酮增加3倍MHD患者高血压的特点-----ESRD透析患者交感神经异常兴奋用微神经电图方法测得外周交感神经释放频率3倍于正常人患病肾脏传入使交感神经激活高低压压力受体系统功能异常尿毒症毒素使肾的化学、机械感受器受损ESRD患者EPO相关性高血压EPO相关性高血压发生率为20%，血压可升高10mmHg大多发生于治疗的前3个月易发者为治疗前有高血压、基础Hct值高及贫血快速纠正者MHD患者高血压的特点EPO相关性高血压EPO相关性高血压发生率为20%，可升高10mmHg大多发生于治疗的前3个月易发者为治疗前有高血压、基础Hct值高及贫血快速纠正者，全血黏度增加，总外周阻力增加，ET-I增加，直接缩血管作用MHD患者降压靶目标问题既往ADA、NKF、JNC以及ISN推荐：CKD患者：130／80mmHg以下K／DOQI：CKD患者高血压控制的靶目标：130／80mmHg尿蛋白超过1g／d：125／75mmHg。高血压控制目标变迁＜140/85mmHgESC/ESH2013＜140/90mmHgJNC82013＜140/80mmHgADA2014高血压控制目标变迁糖尿病并收缩压（SBP）升高导致心血管事件的增加心血管死亡增加一倍。目标血压为＜130/80mmHgJNC72003、ESC/ESH2007、ADA2011靶目标定为SBP＜150mmHg，使糖尿病患者非致死性心梗和致死性缺血性心脏病减少54%，致死性和非致死性心脏事件减少57%，卒中减少44%UKPDS英国糖尿病前瞻性研究,SHEP高血压控制目标变迁MHD血压靶目标问题4499名MHD的观察，透析前SBP不增加死亡风险；而SBP110mmHg，会增加相对死亡风险AmJKidneyDis1999,33KidneyInt1998;54(2):561-569透析患者血压与死亡风险的关系一项纳入5433名血液透析患者的研究显示：透析后患者DBP≥90mmHg的患者死亡风险显著增加3.ZagerPG,etal.KidneyInt1998;54(2):561-569.MHD靶目标高脂血症、高血压、高同型半胱氨酸血症、肥胖可能对MHD具有保护作用，改善患者的生存血压低于K/DOQI指定的目标值时，预后无改善作用收缩压在高于目标值一定程度内有改善作用对113255例MHD回顾性队列研究，5年随访，透析期间血压升高或下降10mmHg对透析间期影响：透析中升高血压者间期血压始终高水平，而降低者透析后缓慢上升。ClinJAmSocNephrol6:1684–1691,2011MHD患者降压靶目标问题△SBP改变(透析后-透析前)与全因死亡呈U型关系。△SBP30mmHg以内的患者预后较好，最佳为14mmHg，KidneyInternational(2013)84,795–802透析期血压变化的重要性透析患者血压控制目标透析前血压160/90mmHg应适合大多数的血液透析患者透析前血压140/90mmHg可能更适合年轻或预期存活大于3年的患者透析过程中血压平稳？下降（15mmHg）？Diet：低盐饮食Dryweight：达到干体重Dialysistime：延长透析时间长Denervation：肾动脉去交感神经Drug：药物治疗如何MHD降压降压药物的选择EPO相关性高血压的治疗降低实际干体重降低EPO剂量，或终止治疗，然后以小剂量开始给予或增加降牙药的剂量（beta-blocker，CCB，ACEI）恶性高血压者终止治疗，给予抗血小板药物Hct迅速增加者可放血或使血液稀释抗高血压药物非适应情况2007欧洲高血压指南中不同药物的禁忌症绝对禁忌症相对禁忌症噻嗪类利尿剂痛风代谢综合征糖耐量异常妊娠β-阻滞剂哮喘房室传导阻滞(2度或3度)外周动脉疾病代谢综合征糖耐量异常运动员和体力活动较多的患者慢性阻塞性肺病钙拮抗剂(二氢吡啶类)快速型心律失常心衰ACE抑制剂妊娠血管神经性水肿高钾血症双侧肾动脉狭窄ARB妊娠高钾血症双侧肾动脉狭窄问题三：哪种降压药物推荐用于透析患者？MHD患者6.LevinNW,etal.KidneyInt2010;77(4):273-84.RAAS抑制剂β阻滞剂CCBRAAS过度活跃交感神经性兴奋性增加钙离子过度内流问题三：哪种降压药物推荐用于透析患者？推荐用于透析患者的降压药物的评估标准降压疗效在透析患者中的药代动力学耐受性独立的心保护作用其它保护作用6.LevinNW,etal.KidneyInt2010;77(4):273-84.氯沙坦有效降低血透患者血压氯沙坦有效降低血透患者24小时动态血压13.MitsuhashiH,etal.Atherosclerosis2009;207:186–190..动态血压(mmHg)*P0.05vs.基线减少波动：氯沙坦有效降低血透患者日间和夜间血压日间血压(mmHg)夜间血压(mmHg)13.MitsuhashiH,etal.Atherosclerosis2009;207:186–190..*P0.05vs.基线一项在伴左室肥大的透析患者中展开的为期6个月的随机双盲研究显示：氯沙坦逆转透析患者左室肥厚15.YasunobuShibasakietal.,Nephron2002;90:256–261p=0.0339p=0.9003p=0.0257ARB对于透析患者的心保护作用一项在透析患者中展开的开放性随机对照研究显示：ARB类药物显著降低透析患者的心血管事件发生率达49%；降低全因死亡的发生率达36%17.SuzukeH,etal.,AmJKidneyDis2008;52:501-506.氯沙坦有效抑制透析患者心肌纤维化一项在透析患者中展开的为期6个月的随机双盲对照研究显示：-31.2-31.3-31.6-29.4-30.6-27.216.ShibaskiY,etal.,HypertensRes2005;28:787–795.氯沙坦有效抑制透析患者心肌纤维化一项在透析患者中展开的为期6个月的随机双盲对照研究显示：氯沙坦组PIP-to-CITP显著下降，而依那普利、氨氯地平组无显著变化16.ShibaskiY,etal.,HypertensRes2005;28:787–795.42.634.440.638.442.038.5氯沙坦在透析患者中无需调整剂量氯沙坦的药代动力学在透析患者中不会发生显著性改变，药代动力学参数氯沙坦100mg肾功能正常者(肌酐清除率≥75ml/min)*轻-中度肾功能受损者(肌酐清除率30-74ml/min)*重度肾功能受损者(肌酐清除率10-29ml/min)*ESRD的透析患者(肌酐清除率10ml/min)*Cmax(μg/L)854±3151164±748801±4451615±417Tmax(h)0.79±0.370.68±0.230.88±0.410.68±0.32T1/2(h)2.1±0.72.2±1.03.2±2.22.6±1.0AUC24h(μg/L.h)1109±2651212±7551761±13892065±55118.SicaDA,etal.,ClinPharmacokinet2000;38(6):519-526..总结：透析患者降压治疗的主要目的是降低心血管事件的发生，因此应首选具有心保护作用降压药物氯沙坦是透析患者降压治疗的良好选择有效降低透析患者血压对透析患者具有心保护作用在透析患者中的药代动力学没有显著改变，无需调整剂量耐受性良好