血液透析用血管通路.

血液透析用血管通路VascularaccessforHemodialysis金其庄是各种血液净化技术得以成功的必要条件之一，是病人的生命线。随着各种透析技术的进步，病人存活时间越来越长，老年病人、各种心脑血管合并症、内分泌及代谢性疾病比例逐渐升高，因血管通路问题住院的比例也越来越高，美国已高达72%，每年耗费约10亿美元。因此，血管通路已经成为血液净化技术中的一个难点、热点。•血管通路的选择•血管通路的制作•血管通路的评价急性血管通路（临时性血管通路）慢性血管通路（永久性血管通路）血管通路的选择急性血管通路一．适应症1．急性肾衰的血液透析2．慢性肾衰但无永久性血管通路3．其他临时性血液净化措施一．类型1．动静脉外瘘2．留置导管3．直接穿刺动静脉外瘘1960年Scribner和Quinton首创，称A-VShunt一．制作方法桡动脉—头静脉胫动脉—大隐静脉切开皮肤，暴露动静脉，分别插管，结扎远端，中间连接，皮下潜行，包扎固定。二．使用时注意事项看、听、无菌操作一．并发症及处理1．凝血或血栓形成原因：全身因素：高凝、低血容量、局部因素：扭曲、压迫处理：挤压、抽吸、疏通。重在预防2．出血原因：脱开、破裂处理：重新手术或更换3．感染留置导管单腔、双腔动脉、静脉股静脉、锁骨下、颈静脉静脉双腔导管（venousdual-lumencatheters）最常用的急性血管通路适应症：急性肾功能不全的透析治疗慢性肾功能不全瘘未做或未成熟，病人需立即透析血液灌流和血浆置换CRRT禁忌症严重的出血倾向严重的高血压病人不能配合•K/DOQI指南少于3周的血液透析插管后可立即使用，所以仅在决定透析后再插管可在床旁实施股静脉颈内静脉锁骨下静脉拟做内瘘的病人，不要做锁骨下插管颈内、锁骨下插管后立即做X线检查，确定导管的尖端在上腔静脉或上腔静脉与右心房的连接处有条件应行超声引导置管术股静脉最少要达到19cm以减少再循环可通过导丝更换无感染的失功能导管存在出口、管腔或全身感染时应拔除导管置管方法颈内静脉锁骨下静脉股静脉血液透析用临时血管通路•颈内静脉插管—最常用的中心静脉置管保留时间：72小时至三周优点：不影响患者活动，可重复使用很少发生严重并发症导管感染机会少缺点：操作相对较复杂，须平卧，端坐体位的病人不适合血液透析用临时血管通路•股静脉插管保留时间：通常2—3天，最长可达两周优点：操作简便，安全可靠，血流充分适用于绝对卧床，不能搬动的抢救的病人缺点：导管不易固定，易感染，病人活动不便血液透析用临时血管通路•锁骨下静脉插管保留时间：数周至数月优点：穿刺部位易固定，不易感染，病人活动不受限缺点：技术要求高，并发症多（气胸、血胸，中心静脉狭窄）血液透析用临时血管通路•选择临时血管通路部位时，一定要注意保护内瘘通路的血管•K/DOQI指南：对于可能行内瘘手术的病人，应注意保护其肢体静脉，肢体静脉特别是惯用肢体的对侧头静脉应当尽量避免使用，不要行静脉穿刺或静脉插管。对于慢性肾脏病病人需要静脉穿刺输液时，应使用手背静脉，不得不使用肢体静脉时要注意变换穿刺点ESRD病人，Scr3mg/dl后，应当避免在肢体的静脉穿刺和插管操作对于所有的慢性肾衰竭病人都应当避免锁骨下插管，因为有可能引起中心静脉狭窄血液透析用临时血管通路•插管部位选择1st：右侧颈内静脉2nd：左侧颈内静脉3rd：股静脉4th：锁骨下静脉中心静脉狭窄的发生率：颈内静脉0-10%锁骨下静脉40-50%血液透析用临时血管通路•B超引导下中心静脉置管优点：成功率高，可克服血管变异带来的穿刺失败，并发症少缺点：需要B超设备，操作相对复杂目前推荐使用B超做中心静脉置管并发症早期：心律失常气胸血胸误穿动脉空气栓塞血管穿孔晚期：感染栓塞中心静脉狭窄穿孔血液透析用临时血管通路•感染并发症血透患者最主要和最常见的并发症之一，仅次于心血管并发症死亡率为15—38%血管通路相关的感染占血透病人所有菌血症的48—73%因此，血管通路感染是造成血液透析患者感染的最主要因素血液透析用临时血管通路•发生率股静脉临时导管1周菌血症10%锁骨下及颈内静脉3周菌血症8%2个月50%内瘘2.06/1000次透析永久置管8.3/1000次透析临时置管16.75/1000次透析血液透析用临时血管通路•诊断和处理出口处感染无全身症状，局部红肿痛，有分泌物局部护理，换药，抗生素软膏，静脉抗生素2—3周管腔内感染寒颤，发热，与透析相关拔除导管，抗生素3周抗生素封管护理严格消毒，特别是管内的感染预防，是影响管路寿命的主要因素正确抗凝，纯肝素抗凝，量要适当局部护理，每次透析后要换药，观察缝线•导管的护理和使用（K/DOQI）只有经过训练的血透工作人员才可以进行导管的护理和使用每次透析都应注意导管出口有无感染迹象每次透析都应对导管出口进行换药换药时最好使用碘伏，然后用干纱布覆盖接通透析时要严格无菌操作•导管使用的注意事项（K/DOQI）1导管的管帽或血路连接装置在操作前应当在碘伏中浸泡至少3-5分钟，并干燥后再使用2管腔应当保证无菌3管腔不能直接暴露在空气中，使用前应当用管帽或注射器封闭4在取下管帽或接通透析时，病人应带口罩5在取下管帽或接通透析时，工作人员应戴手套、手术口罩或面罩6导管换药时，医护人员和病人均应带口罩或面罩血液透析用临时血管通路•导管功能不良在常规的治疗时间内导管不能提供足够的血流量来达到充分的透析（K/DOQI）HillemanBFR150ml/min或200ml/min但静脉压≥250mmHgDograBFR200ml/min超过3次Little无论是否使用溶栓剂，BFR250ml/minK/DOQI工作组BFR300ml/min血液透析用临时血管通路•导管功能不良的原因早期，机械因素位置不好，扭曲，纤维鞘形成晚期，血栓形成导管内血栓，导管周围血栓，右心房血栓血液透析用临时血管通路•导管功能不良的处理调整位置：旋转导管，改变病人体位动静脉反接测定再循环10%-15%溶栓：K/DOQI:尿激酶5000IU/ml，根据管腔容量，缓慢注入管腔每10分钟注入生理盐水0.3ml，共2次抽吸导管必要时重复以上步骤上述治疗无效，更换导管或更换插管位置重新插管管腔内血栓形成的处理•尿激酶的使用草案（NKF-DOQI）1．尽量吸出导管内肝素；2．用3毫升或更小的注射器缓慢注射尿激酶5000单位/毫升共1毫升进入阻塞的导管；3．如果需要的话，按管腔容量用生理盐水稀释尿激酶，然后缓慢注入导管并将其充满；4．每10分钟注入生理盐水0.3ml共2次，使尿激酶到达导管远端；5．抽吸导管；6．必要时重复以上步骤。•尿激酶的使用草案（厂商）1．尽量吸出导管内肝素；2．用3毫升或更小的注射器缓慢注射浓度5000U/ml的尿激酶进入阻塞的导管；3．充满管腔4．30分钟后抽吸导管，必要时重复以上步骤。管腔内血栓形成的处理•其他的溶栓方法Webb:尿激酶25000U/48ml生理盐水4ml/h经每只透析导管缓慢注入Sbrivastava:尿激酶5000U/ml保留1h仍不通畅，保留24hPaulsen:组织纤溶酶原激活物2mg/2ml保留整个管腔至少1h拔管的指征经适当的抗生素治疗后，发热及菌血症并未消失，并且未发现其他诱因有发热、不明原因的菌血症并伴有低血压，考虑为脓毒血症进行性出口感染，保守治疗无效导管冲洗后有规律的出现寒战和低血压有心内膜炎和细菌性梗塞的证据血培养或伤口拭子培养证实真菌感染导管堵塞，溶栓处理无效直接穿刺最直接，但不一定有效，且危险除非仅做一次血液透析，不提倡用直接穿刺法做临时血管通路•直接穿刺法动脉穿刺桡动脉肱动脉股动脉足背动脉静脉穿刺股静脉前正中静脉大隐静脉慢性血管通路1．能提供400ml/min的血流量2．静脉回路不引起静脉高压3．有足够长度，以便连接血管4．病人感到舒适长期留置导管•20世纪80年代问世•临时-永久-半永久带袖套、建立隧道的双腔中心静脉插管长久性经皮下隧道留置带涤纶套导管（带涤纶套隧道导管）中心静脉长期插管VascathPermcathTesio长期留置导管•优点K/DOQI指南适用于任何病人可以在多部位留置不需要成熟时间不需要穿刺对血流动力学没有影响插管的置入和更换简单易行可以使用数月，插管后可立即使用容易纠正血栓形成的并发症长期留置导管•缺点K/DOQI指南由于感染和血栓形成导致的高发病率穿刺部位静脉的狭窄或梗阻外表不美观也不舒适比其它（永久）血管通路使用时间短血流速可能不足，需要延长透析时间长期留置导管•适应症长久瘘管尚处于成熟期而急需血透的患者肾移植前过渡期的患者对于一小部分生命期有限的尿毒症患者不能建立瘘管并不能进行肾移植的患者患有严重的动脉血管病的患者低血压而不能维持瘘管血流量的患者心功能衰竭不能耐受内瘘的患者长期留置导管•置管方法部位颈内静脉锁骨下静脉股静脉颈外静脉腰-下腔静脉方法直视下插管撕脱鞘方式长期留置导管更换的指征•导管功能不良不能纠正•导管相关感染保守治疗无效•导管自身损伤•导管意外脱落出现上述情况，病人仍无法建立其他血管通路，应重新更换长期留置导管动静脉内瘘最常用，3年55-82%方式动静脉直接吻合钛轮钉吻合血管通路的建立时机•1.当病人1年内需要血液透析治疗或Ccr25ml/min，Scr4mg/dl时，就应当建立自体AV内瘘。在建立AV内瘘之前，应当根据肾脏专家的意见，制定终末期肾脏病病人最合适的治疗方案，包括血液透析、腹膜透析、肾移植等。（观点）•2.一个新自体AV瘘的成熟时间最少1个月，最好3-4个月后再开始使用。（观点）•3.对于不准备做自体AV内瘘的病人，移植物建AV内瘘应当在开始血液透析前3-6周置入。（观点）•4.如果使用双腔导管作为血管通路，不要提前置入，应当在使用时才置入。（证据/观点）手术方法端-端端-侧侧-侧切口腕瘘：桡动脉-头静脉（含鼻烟窝瘘）前臂尺侧瘘：尺动脉-贵要静脉上臂内瘘：肱动脉-上臂头静脉或贵要静脉小腿内瘘：足背动脉-小隐静脉并发症栓塞1．外科手术不当，内膜损伤，吻合口对位不良，瘘管扭曲2．血管本身有病变，如血管炎、动脉硬化3．瘘管过早使用4．全身因素：高凝、低血容量，低血压5．药物：促红素感染心衰回心血量增加移植血管合成材料尸体动脉再循环（重复循环）经过透析器的血液部分重新经过透析器，可降低透析效率内瘘5%双腔导管10–40%基于尿素的再循环测定•透析开始后30分钟，关闭超滤，执行如下步骤：•1．采动脉端（A）和静脉端(V)血液；•2．采血后立即降低血流速到120ml/min；•3．减慢血流速后10秒钟关闭血泵；•4．立即夹闭采集标本处上方的动脉端；•5．从动脉端采血，代表体循环动脉血(S)；•6．解除夹闭，开始透析；•7．计算再循环，公式如下：•再循环（%）=（S-A）/(S-V)100