血液透析血管通路的护理进展

血液透析血管通路的护理进展血透室金超血管通路是指将血液从体内引出体外循环，再返回到患者体内的通路。是进行血液透析(HD)的必要条件，是HD患者的生命线。现将血管通路的护理进展总结如下。1血管通路的种类1．1临时性血管通路1．1．1直接动、静脉穿刺此法操作简便，血流量充足，血液无重复循环，对心血管系统影响小。缺点是不能留置，每次HD需穿刺，易损伤血管，穿刺针不易固定，脱出后易形成局部血肿，增加患者痛苦。因此不能作长期HD通路。但在患者周围静脉条件极差，难以建立静脉回路时，试用直接穿刺动脉作回路，即采用动脉一动脉血管通路行血液透析(HD)及血液灌流(HP)，效果满意。1．1．2股静脉置管1961年shaldon首先通过股静脉置管进行HD。此法有限制下肢活动、部位隐蔽、易感染(置管1周后感染率达19％L43)、易发生血栓、影响患者活动等缺点。1．1．3锁骨下静脉置管其优点是置管部位开放，易保持清洁，血流量充足，不损坏手臂血管，留置时间长，患者活动不受限制。缺点是易形成血栓，对穿刺的技术要求高，要熟悉其局部解剖位置，操作不当可并发血胸、气胸，甚至动脉破裂出血。1．1．4颈内静脉置管应用此法透析，是近几年的研究方向，它具有锁骨下留置导管的优点，而并发症又比锁骨下静脉留置管少。缺点是易形成血肿，个别可发生上腔静脉破裂出血，有严重出血倾向的患者不易使用。1．1．5颈外静脉置管穿刺点选择颈外静脉中上段进行穿刺置管。颈外静脉是外周静脉，定位清楚，走行表浅，置管技术难度低，易掌握，并发症低，拔管出血少，按压时间短，安全性好。缺点：需较长(16cm以上)的中心导管，最好是单腔导管，可以保证充足的血流量并减少血栓并发症的发生。1．2永久性血管通路1．2．1动静脉外瘘优点是手术简单，术后可立即使用，不需反复穿刺。缺点是外瘘导管如脱落可因大出血致死，患者需随身携带止血钳以止血。此外长期外瘘给患者生活、工作带来不便，且易并发感染、血管炎、血栓、皮肤坏死，现已被动静脉内瘘代替。1．2．2无针穿刺移植血管瘘由一与trITE移植血管连接的“T”型管组成，“T”型管置于上臂皮下，透析结束后用塑料帽或硅胶隔膜封闭，下次透析拧开塑料帽或用特殊针头穿人硅胶隔膜即可获得血液通路。这种方法适宜于家庭透析以及患者自己操作时，但由于发生感染机会明显增加而限其广泛应用。1．2．3带cuff导管由具有弹性的软硅胶管和涤纶套构成，导管通过皮下遂道固定于锁骨下方胸壁部位，也可将导管插入颈内静脉或股静脉，使用寿命可达6个月或更长时间。优点：插管相对简易，没有成熟期，不需静脉穿刺，不影响血流动力学，去除血栓性并发症相对较容易。缺点：血栓形成、感染等并发症常见，因而其使用寿命较内瘘和移植瘘管低。1．2．4直接缝合动、静脉内瘘口1最理想的是前臂桡动脉和头静脉吻合为长期HD患者创造了更有利的条件。优点：没有外瘘导管脱落失血的危险，患者活动不受限，感染和血栓的发生率大大减少。缺点：术后至少要2—3周方能使用，且每次HD均需穿刺血管，易发生血肿、血栓，同一部位反复穿刺还可并发动脉瘤或假性动脉瘤。1966年Brescria等开创了皮下动静脉吻合内瘘技术，使血液透析可以顺利进行，保证了HD的顺利进行，改善了HD患者的生活质量，延长了患者的生命。1．2．5钛轮钉吻合的内瘘应用内瘘血管吻合器，采用桡动脉与邻近静脉用钛轮钉吻合建立血管通路。优点：(1)手术方法简单，损伤小，血管内膜接触良好，成功率高。(2)吻合口恒定，血液分流较稳定，并发症少，不会因为吻合口扩张而导致充血性心力衰竭。(3)钛金属有很好的组织相容性，体内可长期留置。缺点：(1)容易造成组织缺血。(2)动静脉口径不一致，血管与钛轮钉口径不一致时，血管壁易造成撕裂或损伤。1．2．6移植血管内瘘人尸动脉。具有管臂厚，弹性好，支架作用强，组织相容性佳，来源容易，价格低廉等优点。缺点：长期通畅率及穿刺使用时问均不如人造血管，血管瘤发生率较高。2血管通路的护理2．1动脉穿刺部位的选择一般首选足背动脉或桡动脉，尽量不用股动脉和肱动脉，因该动脉压力大，不易止血，易形成血肿、出血等。如一侧穿刺失败应另选～侧，不要反复在同一侧穿刺，以免刺激局部组织血管，导致血管痉挛，且难以成功。也不能固定在基本一点上反复穿刺，以免形成瘢痕、硬结，导致穿刺困难或增加穿刺点渗血的可能。笔者大多采用直接动静脉穿刺，最长者达两年多(因95％以上患者经济困难，不愿置管或造瘘)。拔针压迫止血时穿刺点敷以创可贴，效果较好。为了避免皮下血肿的形成，在患者下机后，动静脉针口处覆盖无菌纱布压迫止血，用长lO一15cm，宽I．5cm的胶布用力固定成“X”形。动静脉端套上护腕，用拇指在穿刺针口上方压下去再作拳状压迫。动脉针口用力压迫30—60min，护腕于4h后撤去，静脉针口则压迫lO一20min即可。术后24h内对穿刺部位要做好动态观察，发现出血及时处理；48h内穿刺肢体禁止测BP及做一切穿刺，以免形成血肿。2．2静脉穿刺部位的选择一般选择前臂浅静脉和下肢静脉(如大隐静脉)，股静脉(作出路)，颈外静脉(作回路，很少用，因患者头部活动受限，一般HP患者用的多)等。同样经常更换部位，有利于保护血管。穿刺引血后，如血流量不足，先调整位置，血流量仍不足，应另选一条动脉或静脉重新穿刺后进行HD，或再选一条较粗的浅静脉或浅动脉，用充满盐水的输血管一端连接穿刺针，另一端连接动脉管道的泵前侧孔，形成两条引血通道的闭式循环，以保证血流量。2．3中心静脉置管的护理2．3．1导管的护理HD接管时，必须严格无菌操作，带无菌手套，铺无菌巾，消毒后拧开肝素帽，再用碘伏、酒精严格消毒动静脉接管后，用一次性5ml无菌注射器依次抽吸动静脉各管腔内封管的肝素盐水弃去，确定无血栓后夹紧管夹，并从动静脉端各注入首次肝索量的1／2。如遇不畅时切勿强行向管内推注肝素盐水，以免形成感染或栓塞。如确认导管血栓形成堵塞后，以浓度为5000—10000U尿激酶溶栓僻J。连接HD管路进行HD，用无菌治疗巾包好。HD结束后，先用生理盐水分别将管腔(先动脉后静脉)内残血冲干净，然后注入肝素盐水各1．5ml(10mg／m1)，一次性封管，拧紧肝素帽，用无菌纱布包扎，妥善固定防止打折，直至下一次HD。间隔时间3—5d。肝素盐水注毕前夹闭管道，之后拧紧肝素帽，防止空气进人，也可防止凝血形成血栓。肝素帽专人专用，取下后先清洗，再泡0.3％过氧乙酸中消毒。HD结束前10min左右用无菌生理盐水冲洗后再泡于75％酒精中待用。2．3．2置管创口的护理每次HD前打开敷料，注意观察创口有无出血、红肿、渗血和滑脱，发现异常及时处理。严格消毒创口及周围皮肤，定期更换敷料，妥善固定。置管口处以前多用碘酒、酒精消毒，近年来碘伏的应用逐渐增多，Maid最近研究认为洗必泰的作用优于碘伏和酒精。近年来，随着碘伏消毒液的广泛应用，临床上常选用10％碘伏溶液作为导管周围皮肤消毒的首选消毒剂，因碘伏可在皮肤上持续释放碘，持续灭菌，防止细菌从皮下隧道进入血液闺J。关于敷料的选择，一致推荐应用棉质敷料，也可用无菌透明膜贴敷，便于观察。笔者采用碘伏、酒精消毒后，创口涂金霉索眼膏预防感染，用无菌敷贴或无菌透明膜贴敷，效果很好，无l例发生感染。关于敷料的更换，熊剑秋等Ⅲ3研究认为72h更换1次透明敷贴即可。2．3．3防止空气栓塞操作过程中，防止空气进入。每次HD完毕将动、静脉管端的夹子夹紧，拧紧肝索帽，以防空气栓塞。如有发生，及时采取头低脚高、左侧卧位，从下至上进行拍背，吸氧。2．4动静脉内瘘的护理2．4．1对内瘘开始使用时间的新观点自体内瘘在手术后，原则上是术后4—8周成熟后方可使用。人造血管搭桥内瘘至少在手术2—3周后才能使用，以便使皮下隧道愈合。2．4．2穿刺点的选择不能在吻合口及静脉瓣附近穿刺，易产生血肿引起内瘘闭塞。动脉穿刺点距吻合El应3cm，动静脉穿刺点之间的距离应10cm，可降低再循环量，提高透析效率。首先采取绳梯式穿刺，其次钮扣法，切忌定点法，使整条动脉化的静脉受用均等，血管粗细均匀，避免固定穿刺或小范围内穿刺而造成受用多的血管腔壁受损，弹性减弱，硬结节瘢痕形成，有的甚至形成动脉瘤，而未用的血管形成狭窄汹]。用。跳跃式“或“排笔式”方法穿刺血管，否则易损伤血管壁引起纤维化或假性动脉瘤的发生。动脉瘤存在易出现血栓、感染、出血。采取绳梯式穿刺，若穿刺失败出现肿胀，应立即拔针按压，胶布固定，冰袋冰敷，24h后再用50％硫酸镁湿热敷。2．4．3内瘘穿刺时护理严格无菌操作，避免感染发生。穿刺技术要熟练，争取一次成功，避免在同部位反复穿刺而损伤局部组织，以防结缔组织增生对血管通路造成不良影响。术后经常用听诊器听有无血管杂音，用手触摸有无震颤，发现异常要及时处理。注意术后切口愈合情况，隔日更换切口敷料，严格无菌操作，同时应观察有无渗血、血肿、疼痛。发现有感染情况，立即使用抗生素，切口用75％酒精湿敷。应抬高肢体，促进静脉回流，防止术后肢体肿胀。造瘘侧肢体禁测BP和进行各种注射、抽血，禁提重物、戴手表，避免压迫等。术后3d可进行局部锻炼，促使瘘管成熟。方法：手握橡皮力圈，每日3—4次，每次10mln，也可用手、止血带或血压袖带在吻合口上方(如上臂)，轻轻加压至静脉中度扩张，每15—20min松开1次，每天可重复3次。术后5-7d内，应保持术侧肢体干净，避免潮湿，以防切口感染。教会患者学会判断内瘘是否通畅的方法，即将非手术侧手触摸术侧的静脉处，若扪及震颇，或听到血管杂音，则提示通畅。2．4．4内瘘的保护动静脉内瘘是HD患者最带用的血管通路，是保证HD顺利进行和HD充分性的首要条件，是患者赖以生存的“生命线”。保护内瘘血管，是维持血路通畅，延长使用寿命的前提。HD结束拔针后，用无菌“花生米”纱布卷压迫穿刺点，压力以穿刺点不出血且能摸到血管震颤为宜，一般压迫20一30min，如果患者凝血时间长，压迫时间可适当延长。要避免压力过大，压迫时间过长引起内瘘阻塞。3存在的问题及展望目前最常用的血管通路是直接动、静脉穿刺法，中心静脉置管及动、静内瘘的建立这三种方法。为了提高透析患者的生存质量，减少并发症的发生，医务工作者在不懈的努力，为透析患者建立良好的血管通路。因此，预防感染、血栓、出血、内瘘闭塞以及延长内瘘的使用寿命，建立稳定可靠的血管通路仍是当前血液透析工作者研究的任务和方向。