血管源性帕金森症中西医诊疗

血管源性帕金森症中西医诊疗血管性帕金森综合症(VascularParkinsonism,VP)简述血管性帕金森综合症(VP)定义及其形成过程1.ThanviB.etal.AgeAgeing.2005Mar;34(2):114-9.2.RektorI.etal.JNeurolSci.2006Oct25;248(1-2):185-91.•血管性帕金森综合症(VP)是由脑血管病变引起的与帕金森病具有相似临床表现的一组综合症1•1929年，Critchley首次提出动脉硬化性帕金森综合症(ArterioscleroticParkinsonism,AP)的概念2•仅基于临床表现，缺乏进一步病理及影像学证据支持，未被广泛接受•可能导致该病与帕金森病(ParkinsonDisease,PD)的诊断混淆•1960年代，由于定义和诊断标准存在分歧，AP的概念一直未被广泛接受2•1980年代，随着新的影像学技术的发展及病理研究的深入，AP概念被修正为VP，并最终确认2VP：VascularParkinsonismZijlmasJC,etalNeurology,1995,45(12):2183-2188.VP病变本质是脑血管病变•CT可见:•基底节腔隙性梗死•不同形式的脑萎缩•尾状核头部密度减低和变小•尸检证实:•某些临床表现近似帕金森病的患者纹状体区存在血管病变及腔隙性梗死VP发病机制/危险因素/药物作用环节BenamerHT.etal.EurNeurol.2009;61(1):11-5.Epub2008Oct24.血管病变危险因素•长期高血压•全血比粘度增高•血小板聚集•纤维蛋白原升高基底节区多发腔隙性梗死•VP危险因素包括：糖尿病、原发性高血压和动脉粥样硬化•目前治疗药物均作用于VP发病机制血管病变危险因素环节VP发病机制临床症状出现纹状体多巴胺受体及通路破坏VP的流行病学及典型症状帕金森综合症在人群中的发病率为161/10万1VP在帕金森综合症中的比例约为3-6%10246810西班牙文献报道8%3-6%4.4%意大利文献报道经影像和病理证实•VP的典型症状2•运动迟缓步态失调姿势不稳锥体束征痴呆下肢症状重于上肢•无静止性震颤多巴胺治疗无效严重影响患者生活质量1.ThanviB.etal.AgeAgeing.2005Mar;34(2):114-9.2.RektorI.etal.JNeurolSci.2006Oct25;248(1-2):185-91.VP在帕金森综合症中的比例VP的简明诊断标准RektorI.etal.JNeurolSci.2006Oct25;248(1-2):185-91.4项PD症状中的2项下列各项•静止性震颤•肌强直•运动减少•姿势不稳定不同程度智能障碍及锥体束征原发性高血压、动脉粥样硬化或脑卒中病史左旋多巴治疗效果欠佳排除药物或其它原因引起的帕金森综合症日本学者户村则昭等提出的诊断标准户村则昭,etal.脑と神经,1985,37(10):1007•步行呈碎步、前冲步态、协作减少和肌强直,震颤特别是静止性震颤少见•伴有不同程度智能障碍及锥体束征•有高血压动脉硬化病史或有脑卒中病史•发病年龄较PD晚,多巴胺替代治疗效果欠佳•排除药物性或其他原因引起的帕金森综合征Winikates等提出的诊断标准ThanviB.etal.AgeAgeing.2005Mar;34(2):114-9.临床特征评分•病理或血管造影显示弥散的血管疾病•卒中发生1个月内出现帕金森综合症•2次及以上卒中史•2个及以上卒中危险因素•2个及以上血管性病灶的神经影像学证据2分1分1分1分1分Winikates和Jankovic提出的用于诊断VP的血管评分标准VP=帕金森综合症+血管评分累计2分及以上VP诊断标准期待共识•VP诊断标准期待进一步共识•明确诊断标准有助解决临床工作难点：•VP与帕金森病(ParkinsonDisease,PD)的鉴别诊断VP与PD的鉴别诊断RampelloL.etal.JNeurol.2005Sep;252(9):1045-9.VPPD发病年龄60岁以上40～60岁性别男多于女无明显差异既往史高血压、卒中发作无特殊起病形式亚急性或急性隐袭初发症状偏侧性(以动作缓慢,步行障碍多见)双侧性(以震颤为多见)病程经过较快速地阶梯式进展缓慢进行面容表情缺乏假面具样肌张力增高呈僵直-痉挛样增高,无齿轮样现象,上肢以屈肌.下肢以伸肌为明显,下肢比上肢重齿轮样肌张力增高明显,上肢与下肢、屈肌与伸肌同样受累静止性震颤无常见四肢挛缩易发生较少见冻僵足罕见多见步态多见碎步、宽基步慌张步态体位能直立多为前倾屈曲姿位假性球麻痹多见无锥体束征常有无智能减低多见、常与血管性痴呆并发较轻情感失禁多见无尿便失禁常见无CT、MRI基底节或(和)半卵圆中心多发性腔隙性梗死MRIT2加权可见壳核部分或全部信号减低多巴胺疗效较差显著PD与VP的影像学对比赵德强JFirstMedUniv2005;(25)7•PD患者的CT影像•图像A显示双侧苍白球钙化，轻度脑萎缩•图像B无明显改变•VP患者的MRI影像•图像C显示双侧基底节区多发脑梗塞改变•图像D显示双侧脑白质变性血管性帕金森综合症(VascularParkinsonism,VP)治疗现状•综合治疗•血管性帕金森病的治疗方法和手段包括药物治疗、手术治疗、运动疗法、中医药治疗等。•药物治疗为首选，且是整个治疗过程中的主要治疗手段。•中医药治疗则是药物治疗的一种有效补充。•治疗药物•抗胆碱能药：目前国内主要应用苯海索，剂量为1~2mg，3次/d。主要适用于伴有震颤的患者，而对无震颤的患者不推荐应用。对60岁的患者，要告知长期应用本类药物可能会导致其认知功能下降，所以要定期复查认知功能，一旦发现患者的认知功能下降则应立即停用；对≥60岁的患者最好不应用抗胆碱能药。狭角型青光眼及前列腺肥大患者禁用。•金刚烷胺：剂量为50~100mg，2~3次/d，末次应在下午4时前服用。对少动、强直、震颤均有改善作用，并且对改善异动症有帮助（C级证据）。肾功能不全、癫痫、严重胃溃疡、肝病患者慎用，哺乳期妇女禁用。•复方左旋多巴（苄丝肼左旋多巴、卡比多巴左旋多巴）：初始用量为62.5~125.0mg，2~次/d，根据病情而逐渐增加剂量至疗效满意和不出现副作用的适宜剂量维持，餐前1h或餐后1.5h服药。•DR激动剂：目前大多推崇非麦角类DR激动剂为首选药物，尤其适用于早发型帕金森病患者的病程初期。因为，这类长半衰期制剂能避免对纹状体突触后膜的DR产生“脉冲”样刺激，从而预防或减少运动并发症的发生。激动剂均应从小剂量开始，逐渐增加剂量至获得满意疗效而不出现副作用为止。•目前国内上市多年的非麦角类DR激动剂有•吡贝地尔缓释剂：初始剂量为50mg，每日1次，易产生副反应患者可改为25mg，每日2次，第2周增至50mg，每日2次，有效剂量为150mg/d，分3次口服，最大剂量不超过250mg/d；•普拉克索：有2种剂型：常释剂和缓释剂。常释剂的用法：初始剂量为0.125mg，每日3次（个别易产生副反应患者则为1~2次），每周增加0.125mg，每日3次，一般有效剂量为0.50~0.75mg，每日3次，最大剂量不超过4.5mg/d。缓释剂的用法：每日的剂量与常释剂相同，但为每日1次服用。•MAO-B抑制剂：主要有司来吉兰（selegiline）和雷沙吉兰（rasagiline），其中司来吉兰有常释剂和口腔黏膜崩解剂。司来吉兰（常释剂）的用法为2.5~5.0mg，每日2次，在早晨、中午服用，勿在傍晚或晚上应用，以免引起失眠，或与维生素E2000U合用（DATATOP方案）；口腔黏膜崩解剂的吸收、作用、安全性均好于司来吉兰常释剂，用量为1.25~2.50mg/d。雷沙吉兰的用量为1mg，每日1次，早晨服用。胃溃疡者慎用，禁与5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRI）合用。•COMT抑制剂：在疾病早期首选复方左旋多巴+COMT抑制剂如恩他卡朋双多巴片（为恩他卡朋/左旋多巴/卡比多巴复合制剂，按左旋多巴剂量不同分成4种剂型）治疗，不仅可以改善患者症状，而且有可能预防或延迟运动并发症的发生。•二、用药原则•用药原则应该以达到有效改善症状、提高工作能力和生活质量为目标。提倡早期诊断、早期治疗，不仅可以更好地改善症状，而且可能会达到延缓疾病进展的效果。应坚持“剂量滴定”以避免产生药物的急性副作用，力求实现“尽可能以小剂量达到满意临床效果”的用药原则，避免或降低运动并发症尤其是异动症的发生率。血管性帕金森综合症(VascularParkinsonism,VP)中医诊疗定义•帕金森属于中医颤证范畴•颤证是以头部或肢体摇动颤抖，不能自制为主要临床表现的一种病证。轻者表现为头摇动或手足微颤，重者可见头部振摇，肢体颤动不止，甚则肢节拘急，失去生活自理能力。源流•《内经》对本病已有认识。•《素问·至真要大论》日：“诸风掉眩，皆属于肝。”其“掉”字，即含震颤之义。•《素问·脉要精微论》有“骨者，髓之府，不能久立，行则振掉，骨将惫矣”之论，•《素问·五常政大论》又有“其病摇动”、“掉眩巅疾”、“掉振鼓栗”等描述，阐述了本病以肢体摇动为其主要症状，属风象，与肝、肾有关，为后世对颤证的认识奠定了基础。明代楼英《医学纲目·颤振》说：“颤，摇也；振，动也。风火相乘，动摇之象，比之瘛疭，其势为缓。”还指出：“风颤者，以风人于肝脏经络，上气不守正位，故使头招面摇，手足颤掉也”，“此证多由风热相合，亦有风寒所中者，亦有风夹湿痰者，治各不同也。”肯定了《内经》肝风内动的观点，扩充了病因病机内容，阐明了风寒、热邪、湿痰均可作为病因而生风致颤，并指出本病与瘛疭有别。•王肯堂《证治准绳·颤振》进而指出：“此病壮年鲜有，中年以后乃有之，老年尤多。夫老根据本病的临床表现，夫老年阴血不足，少水不能制盛火，极为难治”，“病之轻者，或可用补金平木、清痰调气之法，在人自斟酌之。中风手足弹拽，星附散、独活散、金牙酒，无热者宜之；摧肝丸，镇火平肝，消痰定颤，有热者宜之；气虚而振，参术汤补之；心虚而振，补心丸养之；夹痰，导痰汤加竹沥；老人战振，宜定振丸。”中肯地论述了本病的发病特点、预后和治疗。•孙一奎《赤水玄珠·颤振门》又提出气虚、血虚均可引起颤证，治法为“气虚颤振，用参术汤”，“血虚而振，用秘方定心丸”。此外又指出：“木火上盛，肾阴不充，下虚上实，实为痰火，虚则肾亏。”治法宜“清上补下”。•至今上述治法仍有临床价值。•迨至清代，张璐《张氏医通·颤振》在系统总结了前人经验的基础上，结合临床实践，对颤证的病因病机、辨证治疗及其预后有了较全面的阐述，认为本病多因风、火、痰、瘀、虚所致，并载列相应的治疗方药十余首，使本病的理法方药认识日趋充实。诊断要点诊断依据•1．头部及肢体颤抖、摇动，不能自制，甚者颤动不止，四肢强急。•2．常伴动作笨拙，活动减少，多汗流涎，语言缓慢不清，烦躁不寐，神识呆滞等症状。•3．多发生于中老年人，一般呈隐袭起病，逐渐加重，不能自行缓解。部分病人发病与情志有关，或继发于脑部病变。病证鉴别•颤证与瘛疭的鉴别•瘛疭即抽搐，多见于急性热病或某些慢性疾病急性发作，抽搐多呈持续性，有时伴短阵性间歇，手足屈伸牵引，弛纵交替，部分病人可有发热，两目上视，神昏等症状；•颤证是一种慢性疾病过程，以头颈、手足不自主颤动、振摇为主要症状，手足颤抖动作幅度小，频率较快，而无肢体抽搐牵引和发热、神昏等症状，再结合病史分析，二者不难鉴别。辨证论治辨证要点•颤证首先要辨清标本虚实。肝肾阴虚、气血不足为病之本，属虚；风、火、痰、瘀等病理因素多为病之标，属实。•一般震颤较剧，肢体僵硬，烦躁不宁，胸闷体胖，遇郁怒而发者，多为实证；颤抖无力，缠绵难愈，腰膝酸软，体瘦眩晕，遇烦劳而加重者，多为虚证。但病久常标本虚实夹杂，临证需仔细辨别其主次偏重。治疗原则•本病的初期，本虚之象并不明显，常见风火相煽、痰热壅阻之标实证，治疗当以清热、化痰、熄风为主；•病程较长，年老体弱，其肝肾亏虚、气血不足等本虚之象逐渐突出，治疗当滋补肝肾，益气