血脂分层管理

血脂异常：遵循指南分层管理发表者：任文林(访问人次：1497)血脂异常：遵循指南分层管理冠心病和脑血管病等动脉粥样硬化性疾病是目前最常见的致死性疾病，血脂代谢紊乱是动脉粥样硬化性疾病的主要危险因素之一，防治脂质代谢紊乱是防治动脉粥样硬化性疾病的重要措施。血脂是血浆中的中性脂肪(甘油三酯和胆固醇)和类脂(磷脂、糖脂、固醇、类固醇)的总称,广泛存在于人体中。它们是生命细胞代谢所必需的物质。一般说来,血脂中的主要成份是甘油三酯和胆固醇,其中甘油三酯参与人体的能量代谢,而胆固醇则主要用于合成细胞膜、类固醇激素、维生素D和胆汁酸。高脂血症是指血浆中胆固醇和（或）甘油三酯水平高于正常参考值。由于甘油三酯和胆固醇都是疏水性物质,不能直接在血液中被转运,同时也不能直接进入组织细胞，它们必须与血液中的特殊蛋白质和极性类脂一起组成一个亲水性的球状巨分子复合物，即脂蛋白,才能在血液中被运输,并进入组织细胞，因此，高脂血症也称为高脂蛋白血症，包括血清总胆固醇（TC）升高、低密度脂蛋白-胆固醇（LDL-C）升高和甘油三酯（TG）升高。近年来大量研究发现，除了这些成分的升高外，高密度脂蛋白-胆固醇（HDL-C）水平低下也是动脉粥样硬化的独立危险因素，因此建议采用脂质异常血症或脂质代谢紊乱,但是由于高脂血症的概念使用时间长而且简明通俗,所以仍然被广泛沿用。另外流行病学研究已经证实，除血脂异常外，高血压、吸烟、糖尿病、高龄、男性、女性绝经期后、冠心病和脑卒中家族史也与动脉粥样硬化性疾病明确相关，也属于其危险因素，后四者是不可以改变的危险因素。患者存在的危险因素越多，动脉粥样硬化发病的可能性越大。其他有关危险因素尚有肥胖、活动少的生活方式、血中纤维蛋白原增高、胰岛素抵抗、血中脂蛋白-a(LP-a)增高以及高半胱氨酸血症等作为动脉粥样硬化的危险因素也受到越来越多的关注。一、高脂血症的分类：1、从临床上，可以简单地分为以下四类：1）高胆固醇血症：血清TC水平增高。2）混合型高脂血症：血清TC与TG水平均增高。3）高甘油三酯血症：血清TG水平增高。4）低高密度脂蛋白血症：血清HDL－C水平减低。2、按病因高脂血症可分为：1）原发性高脂血症。2）继发性高脂血症：常见的病因为：糖尿病、甲状腺机能低下、肾病综合征。二、高脂血症的防治措施：可分为非药物和药物治疗。1．非药物治疗：包括饮食和其他生活方式的调节，用于预防血脂过高，也是高脂血症治疗的基础。（1）饮食调节：适用于预防和治疗对象，其目的是保持合适的体重，降低过高的血脂，兼顾其他不健康的饮食结构，如限制食盐量等。饮食调节的方式是控制总热卡量，减低脂肪尤其是胆固醇和饱和脂肪酸的摄人量，适当增加蛋白质和碳水化合物的比例，减少饮酒和戒烈性酒。（2）运动锻炼和戒烟。（3）注意合并危险因素治疗药物对血脂的不利影响，如降压治疗中噻嗪类利尿药可能增高TC与LDL-C或TG，ß阻滞剂可能增高TG和降低HDL-C。钙桔抗剂和ACEI对血脂影响较少。（4）血浆净化疗法、基因疗法和包括部分回肠末端切除术、门腔静脉分流吻合术、肝脏移植术在内的外科手术疗法等也属于高脂血症的非药物治疗，但目前只是技术探索和尝试，因其技术的成熟程度和各自的其它局限性，指南不推荐应用这些治疗方法。2．药物治疗：开始治疗的时间及药物种类的选择取决于血脂升高的水平及类型、有无动脉粥样硬化及其危险因素、对非药物治疗的反应和依从性等综合因素。可供选择的药物主要有以下几类：（1）三羟基三甲基戊二酰辅酶A（HMG—CoA）还原酶抑制剂(他汀类)：他汀类降脂的作用机制目前认为是由于该类药物能抑制细胞内胆固醇合成早期阶段的限速酶即HMG-CoA还原酶,造成细胞内游离胆固醇减少,并通过反馈性上调细胞表面LDL受体的表达,因而使细胞LDL受体数目增多及活性增强,加速了循环血液中VLDL残粒和LDL的清除。国内现有5种他汀药物可供临床选用。洛伐他汀，10—80mg每晚一次或每日分二次口服。辛伐他汀，5—40mg每晚一次口服；普伐他汀，10—40mg每晚一次口服；氟伐他汀，10—40mg每晚一次口服。阿托伐他汀2.5～20mg,每晚顿服。这5种制剂各自的降脂效果和防治冠心病的作用可能有所不同，但在某种剂量范围内，它们降低TC、LDL-C和TG以及升高HDL-C的疗效具有可比性。他汀类药物降低总胆固醇和LDL-C的作用虽与药物剂量有相关性，但并非呈直线相关关系，剂量加大1倍只能使TC和LDL-C进一步降低约6%，但不良反应则可能大大增加。他汀类药物的严重不良反应少见，常见的包括消化道反应、肝脏受损和肌病，用药过程中应注意监测。（2）胆酸隔置剂：主要为碱性阴离子交换树脂，在肠道内能与胆酸呈不可逆结合,因而阻碍胆酸的肠肝循环,促进胆酸随粪便排出,阻断胆汁酸中胆固醇的重吸收。同时伴有肝内胆酸合成增加，引起肝细胞内游离胆固醇含量减少，反馈性上调肝细胞表面LDL受体表达,加速血浆LDL分解代谢,使血浆胆固醇和LDL-C浓度降低。代表药物包括：考来烯胺，4—24g每晚一次或每天分二次口服；考来替哌，5—20g每晚一次或每天分二次口服。（3）贝特类：能增强脂蛋白脂酶的活性,加速VLDL分解代谢,并能抑制肝脏中VLDL的合成和分泌。这类药物可降低TG22%-43%,,并有不同程度升高HDL-C作用，但仅能降低TC6%-15%。其适应证是高甘油三酯血症或以甘油三酯升高为主的混合型高脂血症。主要药物有：非诺贝特，100mg每天3次或微粒型200mg每天一次口服；苯扎贝特，200mg每天3次或缓释型400mg每天一次口服；吉非罗齐，300mg每天3次或600mg每天二次，或缓释型900mg每天一次口服。（4）烟酸类：烟酸的降脂作用机制尚不十分明确,可能与抑制脂肪组织中的脂解和减少肝脏中VLDL合成和分泌有关。此外,烟酸还具有促进脂蛋白脂酶的活性,加速脂蛋白中甘油三酯的水解,因而降低TG的作用明显。烟酸还具有降低胆固醇和升高HDL-C的作用。另外有人认为，烟酸是唯一能够降低LPa的药物。常规剂量下,烟酸可使TC降低10%～15%,LDL-C降低15%～20%,TG降低20%～40%,并使HDL-C轻度至中度升高。烟酸类的适用范围较广,可用于除纯合子型家族性高胆固醇血症和I型高脂蛋白血症以外的任何类型的高脂血症。主要药物包括：烟酸，由100mg每天3次渐增至1—3g／天口服。其常见不良反应为面红、皮肤瘙痒及胃部不适，但是缓释制剂的不良反应明显减少。阿西莫司，250mg每天l—3次口服。（5）胆固醇吸收抑制剂：依折麦布（Ezetimibe），这是一种新型的调脂药，可与小肠壁上特异的转运蛋白NPC1L1结合，选择性地强效抑制胆固醇和植物甾醇的吸收，使肝脏胆固醇的贮量降低，从而增加血液中胆固醇的清除。单用可降低LDL-C18%，对HDL和TG也有作用，该药不通过细胞色素P450系统代谢，不影响肝功能，无明显的药物相互作用，与他汀类的作用机制互补，两者合用比他汀类单药治疗作用更强，具有良好的安全性和耐受性。常用剂量：10mg/d。（6）其他降脂药物：包括弹性酶、普罗布考、泛硫乙胺等，这些药物的降脂作用机理不明确，临床应用较少。（7）复方制剂：配伍合理的小剂量降脂药物组成复方，在发挥协同降脂作用提高疗效的同时，可减少单药大剂量应用产生不良反应的机会，而且方便患者服用。烟酸缓释片与洛伐他汀组成的复方制剂以及依折麦布与辛伐他汀固定剂量的复方制剂已获准在美国上市。三、高脂血症的处理步骤：1、血脂异常对象的检出。建议一般人群进行血脂检查在内的健康体检，包括来院就诊的血脂异常和心血管病易患人群；20岁以上的成年人至少每5年测量一次空腹血脂；缺血性心脏病及其高危人群应每3-6个月测一次血脂；因缺血性心血管病住院的患者应在入院时或24小时内检测血脂。血脂检查的重点对象包括：(1)已有冠心病、脑血管病或周围动脉粥样硬化性疾病者；(2)有高血压病、糖尿病、肥胖、吸烟者；(3)有冠心病或动脉粥样硬化疾病家族史，尤其是直系亲属中有早发病或早病死者：(4)有皮肤黄色瘤者；(5)有家族性高脂血症者。其他可考虑作为血脂检查的对象：(1)40岁以上男性；(2)绝经期后女性。2、判断血脂水平及其类型。我国1997年《中国血脂异常防治建议》提出了中国人血脂分层诊断的切点（见表-1）。表-1血脂分层诊断切点血清TC；mmol／L（mg／d1）血清LDL-C：mmol／L（mg／d1）血清HDL-C：mmol／L（mg／d1）血清TG：mmol／L（mg／d1）合适范围5.20(200)以下3.12(120)以下1.04(40)以上1.70(150)以下边缘升高5.23—5.69(20l—219)3.15—3.6l(12l—139)升高5.72(220)以上3.64(140)以上1.70(150)以上减低0.9l(35)以下根据流行病学调查发现，近10年来随着人们饮食结构和生活方式的改变，我国总体人群的胆固醇水平有所升高，所以即将发表的《中国成人血脂异常防治指南》将血脂分层切点也相应上调，TC200mg/dl为合适范围，200~239mg/dl之间为边缘升高，≥240mg/dl为升高。LDL-C130mg/dl为合适范围，130~159mg/dl之间为边缘升高，≥160mg/dl为升高。TG150mg/dl以下为合适范围，150~199mg/dl之间为边缘升高，≥200mg/dl为升高。如果首次检测发现异常则宜复查禁食12—14小时后的血脂水平，在判断是否存在高脂血症或决定防治措施之前，至少应有二次空腹血标本检查的记录。3、根据临床上是否已有冠心病或冠心病等危症以及有无心血管病危险因素，结合血脂水平，全面评价，决定治疗措施及血脂的目标水平。冠心病等危症是指非冠心病患者在10年内发生主要冠脉事件的危险与已患冠心病者处于同等的水平，新发或复发缺血性心血管病事件的危险大于20%，包括以下三种情况：（1）糖尿病，或（2）有临床表现的冠状动脉以外的动脉粥样硬化性疾病（缺血性脑卒中、周围动脉疾病、腹主动脉瘤和症状性颈动脉病等），或（3）血压≧140/90mmHg或正在接受降压药物治疗，同时合并≧3项缺血性心血管病危险因素者。高脂血症治疗用于冠心病的预防时，若对象为临床上未发现冠心病或冠心病等危症者，属于一级预防，对象已发生冠心病或冠心病等危症者属于二级预防，要区别一级与二级预防，并根据一级预防对象有无其他危险因素及血脂水平分层防治。防治措施中应以饮食治疗为基础，根据病情、危险因素、血脂水平决定是否或何时开始药物治疗。4、分清原发性或继发性高脂血症，属后者则诊治其原发病。5、无论是否进行药物调脂治疗，都必须坚持控制饮食和改善生活方式。6、根据血脂异常的类型和治疗所需要达到的目标，选择合适的调脂药物。7、防治进程的监测。饮食与非调脂药物治疗后3-6个月复查血脂水平，如能达到要求即继续治疗，但仍每6个月至1年复查，如持续达到要求，每年复查一次。药物治疗开始后6周复查，如能达到要求，逐步改为每6-12个月复查一次，如开始治疗3－6个月复查血脂仍未达到要求则调整剂量或药物种类3-6个月后复查，达到要求后延长为每6-12个月复查一次，未达到要求则考虑再调整用药或联合用药种类。在药物治疗时，必须监测不良反应，包括肝、肾功能，血常规及必要时测定肌酶。四、高脂血症的分层管理：调脂治疗在预防动脉粥样硬化性疾病的产生、进展和并发症的发生中具有重要意义。动脉粥样硬化性疾病的风险层次不同，调脂治疗的益处和效价比也不一致，因此对于血脂异常的患者，应当根据风险层次，遵循指南，分层管理。干预的强度取决于心血管病发病的综合危险大小，干预的首要目标是LDL-C。一）一级预防：一级预防的重点措施是改善生活方式，目的是减少长期（＞10年）和短期（≦10年）的冠心病危险性。治疗性生活方式改变是一级预防的基础，但对于某些高危患者因其LDL-C浓度高或因存在多项危险因素而需要考虑进行药物降脂治疗。降低LDL-C的目标值是依个体患冠心病的危险性而定，危险性愈高，LDL-C降低的目标值则愈低。一级预防人