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降低透析器凝血发生率品管圈活动重钢总医院血透室圈名游泳圈成立时间2013年11月活动宣言同心协力维护品质活动主题降低透析器凝血发生率圈员10名圈会频率1次/月圈会时间每月第二周周四一、活动启动----确定主题我们实施品管圈的目标持续改善护理管理和服务质量水平营造护理团队合作及学习成长的环境发挥护士潜能，培养护士管理人才提升各级护士士气建立护理质量提升改善活动之标竿促进护理团队重视质量活动的进行游泳圈-圈成员辅导员-闵茂兰圈长王芳男副圈长谢丰明圈员何进圈员王冀陵圈员廖萍圈员陈久贵圈员张小燕圈员何霞圈员李选玖圈员聂戎剑候选圈名第一轮投票结果第二轮投票结果微笑圈（BY何霞）52平安圈（BY王冀陵）1白炙圈（BY陈久贵）1飞翔圈（BY张小燕）1烛光圈（BY何进）1游泳圈（BY谢丰明）55蚂蚁圈（BY王芳男）51绚彩圈（BY李选玖）5游泳圈的形成－－圈名的确定圈名的确定过程游泳圈圈名的涵义游泳圈是一个环形，象征血透室工作人员亲密无间，同心协力的做好日常工作。尿毒症病人靠透析维持生命，透析室的医护人员就像是救生圈一样挽救了无数人的生命。血透室大部分工作人员都是游泳爱好者，在工作之余也组建了一支游泳队，在八小时工作之外也常常组织一起参加锻炼活动，增进同事之间的友好感情。QCC活动的步骤1.主题选定2.拟定活动计划书3.现状把握4.目标设定5.解析6.对策拟定7.对策实施与检讨8.效果确认9.标准化10.检讨与改进有效果计划Plan实施Do确认Check处置Action无效果1.主题选定主题评价上级政策可行性迫切性圈能力总分顺序选定1、降低透析导管的感染率33531422减少动静脉瘘穿刺失败率33331243、提高病人的舒适度评价53111034、降低透析器凝血发生率5553181游泳圈主题选定评价说明分数上级政策可行性迫切性圈能力1没听说过不可行半年后再说需多部门配合3偶尔告知较可行下次解决需一个部门配合5常常提醒可行尽快解决自行能解决降低透析器凝血发生率透析器凝血：透析器、血路管凝血分级说明分级透析器血路管0级回血后无残留血液和血凝块。回血后无残留血液和血凝块。1级回血后残留血液占透析器面积约三分之一。回血后管路动脉壶或静脉壶内可见一端有血凝块。2级回血后残留血液占透析器面积二分之一以上，但没有全部阻塞。回血后管路动脉壶或静脉壶内两端均可见有血凝块。3级回血后整个透析器全部被残留血液阻塞。。回血后管路可见血凝块充满动脉壶或静脉壶内0级凝血1级凝血2级凝血3级凝血游泳圈主题选定降低透析器凝血发生率发生率=发生透析器凝血次数每月总台次衡量指标：每月透析总台次中发生透析器凝血次数×100%降低透析器凝血发生率——选题理由凝血发生率是衡量血透室护理质量的重要指标之一根据有关文献报道：凝血率较高时影响患者的透析质量提高护理人员的安全意识，责任心123QCC活动的步骤1.主题选定2.拟定活动计划书3.现状把握4.目标设定5.解析6.对策拟定7.对策实施与检讨8.效果确认9.标准化10.检讨与改进有效果计划Plan实施Do确认Check处置Action无效果2.拟定活动计划书活动大日程计划月份活动阶段活动项目负责人2013年11月2013年12月2013年1月2014年2月——5月6-9月10月P1小组建立闵茂兰2人员分工闵茂兰3上期活动追踪-----4主题选定王芳男5拟定计划王芳男6数据收集谢丰明7目标设定谢丰明8把握现状谢丰明9要因分析何进10真因验证对策拟定聂戎剑D11对策实施全体C12效果确认谢丰明13成果比较谢丰明A14检讨与改进全部15标准化王芳男16下期主题活动蔡志群二、制定：计划及进度表QCC活动的步骤1.主题选定2.拟定活动计划书3.现状把握4.目标设定5.解析6.对策拟定7.对策实施与检讨8.效果确认9.标准化10.检讨与改进有效果计划Plan实施Do确认Check处置Action无效果3.现状把握2013.12——2014.2凝血情况2014.3——2014.5凝血情况根据1月1日至5月31日查检表数据以及80/20原则表明,本圈将改善重点定为:肝素量不足，血流量不足，预冲方法不对凝血发生率(%)游泳圈改善前柏拉图048.6169.4483.3392.59100.00100.00100.0004080120160200肝素量不足血流量低预冲方法不对血色素高其他0102030405060708090100肝素量不足血流量低预冲方法不对血色素高其他QCC活动的步骤1.主题选定2.拟定活动计划书3.现状把握4.目标设定5.解析6.对策拟定7.对策实施与检讨8.效果确认9.标准化10.检讨与改进有效果计划Plan实施Do确认Check处置Action无效果4.目标设定常常提醒能自行解决分秒必争高度可行5偶而告知需一个单位配合半年后再说可行3没听说过需多数单位配合明年再说吧不可行1上级政策圈能力迫切性可行性分数对于降低透析器凝血这个品管项目需要我科室所有工作人员参与圈能力=3/5=0.6目标设定目标值设定举例改善前透析器凝血率7.6%目标值=3.9%改善幅度=3.7%设定理由目标值=现况值-改善值=现况值-(现况值×圈能力×改善重点)=7.6-（7.6×0.6×0.8）=3.9012345678910改善前改善后改善前改善后透析器凝血发生率7.6%3.9%目标设定工作人员因素病人因素透析器凝血肝素首剂不够工作人员预冲不规范肝素追加量不够动静脉瘘堵塞动静脉瘘流量差导管贴壁置管位置移位纤维蛋白鞘形成肝素夹子未打开肝素化时间不够肝素泵不准确机器频繁停泵动静脉瘘感染机器因素透析中途未及时冲水检查透析器未根据不同透析方式更改肝素量工作人员巡视不到位工作人员未认真查对病人血色素高肝素配置不准确透析器发生凝血真因验证项目原因要因合计（人次）累计百分比（%）肝素用量不足医嘱不合理10548.61血流量不足病人血管通路原因4569.44预冲不规范护理人员责任心缺乏3083.33病人血色素偏高未及时调整促红素用量2092.59合计216100.0凝血发生率(%)游泳圈改善前柏拉图048.6169.4483.3392.59100.00100.00100.0004080120160200肝素量不足血流量低预冲方法不对血色素高其他0102030405060708090100肝素量不足血流量低预冲方法不对血色素高其他透析器凝血血流量不足PICC穿刺并发症透析器凝血预冲不规范肝素用量不足医嘱不合理护士责任心缺乏病人血管通路原因冰山图QCC活动的步骤1.主题选定2.拟定活动计划书3.现状把握4.目标设定5.解析6.对策拟定7.对策实施与检讨8.效果确认9.标准化10.检讨与改进有效果计划Plan实施Do确认Check处置Action无效果6.对策拟定对策拟定（一）原因对策拟定评价总分采纳与否负责人可行性经济性效益性肝素量不足增加肝素量545140是聂戎剑预充不充分加强管道预冲管理555150是全体管道纤维蛋白鞘形成上机前检查管路通畅性，定期尿激酶溶栓445130是聂戎剑对策拟订评分表（评价计分方式：优：5分、良：4分，可：3分、中：2分差：1分，圈员人数：10人，总分100分以上判定为采行对策）对策拟定（二）原因对策拟定评价总分采纳与否负责人可行性经济性效益性内瘘流量差病人坚持内瘘的锻炼和保护555150是全体肝素追加量不准确机器定期维护与保养555150是全体未使用首剂加强护士查对与巡视制度445130是全体对策拟订评分表（（评价计分方式：优：5分、良：4分，可：3分、中：2分差：1分，圈员人数：10人，总分100分以上判定为采行对策对策拟定（三）原因对策拟定评价总分采纳与否负责人可行性经济性效益性机器故障停泵机器定期工程师维护355130是李选玖病人血色素高每月查血常规减少促红素量344110是聂戎剑无肝素透析无肝素透析时定时冲水检查透析器及管路凝血状况,发现静脉压飙升等异常情况立即回血445130是聂戎剑对策拟订评分表（评价计分方式：优：5分、良：4分，可：3分、中：2分差：1分，圈员人数：10人，总分100分以上判定为采行对策对策拟定（四）原因对策拟定评价总分采纳与否负责人可行性经济性效益性肝素量不合适针对不同透析方式采取不同肝素量355130是李选玖HP肝素不足HP时提前30min打入肝素344110是聂戎剑肝素量不准确普通肝素12500UI+NS18ml低分子肝素2500UI+NS2.5ml555150是聂戎剑对策拟订评分表（评价计分方式：优：5分、良：4分，可：3分、中：2分差：1分，圈员人数：10人，总分100分以上判定为采行对策QCC活动的步骤1.主题选定2.拟定活动计划书3.现状把握4.目标设定5.解析6.对策拟定7.对策实施与检讨8.效果确认9.标准化10.检讨与改进有效果计划Plan实施Do确认Check处置Action无效果7.对策实施与检讨姚泽东肝素量对照表透析方式HDHDFHDP首剂25mg30mg30mg追加量5mg6mg5mg不同透析方式采用不同肝素量加强血管通路的管理•1长期导管定期尿激酶封管并建立档案•2临时置管要时常检查有无脱出，移位•3血管通路穿刺失败，流量差，感染有相应记录•4责任护士经常要督促病人对于动静脉内瘘的自我护理•5上机前检查动静脉内瘘是否红肿，听诊血管杂音。置管病人上机前回抽动静脉端是否通畅，回抽出的血液检查是否有血凝块。透析机的维护1透析机护士每周保养一次，工程师每月维护一次，2保证肝素量准确3减少因机器故障频繁停泵，造成的透析器凝血加强工作流程管理•1密闭式预冲：NS先冲血室流量100ml/min，至少500ml,再冲膜外流量200-300ml/min，废液袋放于机器液体架上，共计NS500mlx3瓶•2上机完成后，自行检查肝素首剂是否推注，肝素追加量是否准确设置，肝素泵夹子是否打开，肝素空针是否安装正确，另一位护士再次检查无误后签字确认加强工作流程管理•3肝素配置要求：•普通肝素12500UI+NS18ml低分子肝素每2500UI+NS2.5ml•4血液灌流提前30分钟将灌流器注入普通肝素12500U，使灌流器充分肝素化。•5透析过程中每小时检查追加的肝素量是否准确。无肝素透析时挂标识牌，遵医嘱定时冲洗管路检查凝血情况，发现静脉压飙升等情况立即回血下机。•6透析结束前30-60min,停止肝素追加。•7督促病人每月监测血色素，及时根据结果调整促红素及肝素用量•列举一例无肝素透析作为范本讲解无肝素透析•每月质控透析器凝血情况•根据情况分析原因•按照PDCA程序跟进QCC活动的步骤1.主题选定2.拟定活动计划书3.现状把握4.目标设定5.解析6.对策拟定7.对策实施与检讨8.效果确认9.标准化10.检讨与改进有效果计划Plan实施Do确认Check处置Action无效果8.效果确认效果确认透析总台次透析器残血+例数透析器残血++例数透析器残血+++例数透析器残血总例数透析器残血占透析总台次百分比6月99322112353.5%7月96624103373.8%8月94020101303.2%9月91916100262.8%改善前、中、后效果比较目标达成率目标达成率=（改善前－改善后）/（改善前－目标值）×100％=（7.6％－2.8％）/（7.6％－3.9％）×100％=129%项目改善前改善中改善后查检时间14.1.1-14.1.3114.2.1-14.5.3114.6.1-14.9.30透析器凝血7.6%5.2%2.8%效果确认—有形成果进步率进步率=（改善前－改善后）/改善前×100％=（7.6％－2.8％）/7.6％×100％=63.1%效果确认—有形成果凝血发生率(%)游泳圈改善前柏拉图048.6169.4483.3392.59100.00100.00100.0004080120160200肝素量不足血流量低预冲方法不对血色素高其他0102030405060708090100肝素量不足血流量低预冲方法不对血色素高其他游泳圈改善后柏拉图033.3366.3266.32100.