血透患者低血压与护理.

血透患者低血压与护理内容概要：透析低血压的定义临床表现、预防、处理病例概要病例分析、护理措施IDH透析低血压（Intradialytchypotension，IDH）即透析中平均动脉压比透析前下降30mmHg以上，或收缩压降至90mmHg以下，它是血液透析患者常见的并发症之一，发生率25%～50%。严重影响患者的生活质量。因此如何预防、尽早发现和及时处理血液透析中的低血压对维持血液透析治疗、提高血液透析质量具有重要意义。IDH的主要危害1、产生临床不适症状：恶心，呕吐，肌痉挛等2、血管通路闭塞3、透析不充分4、死亡率增加IDH发病因素•超滤的速度与容量•透析液钠浓度过低和温度过高•血液透析过程进食•透前或透中服用降压药或镇静药，尤其是容量依赖性高血压患者•营养不良，低蛋白血症贫血患者•植物神经功能紊乱•透析膜生物相容性•干体重估计错误或患者增长体重过多，使脱水量过多•其它因素IDH•临床表现•发生性低血压•慢性持续性低血压•直立性低血压临床表现发作性低血压1.也称症状性低血压，指基础血压正常或增高，在透析过程中收缩压下降超过基础血压的25%，舒张压＜60mmHg或平均动脉压（MAP）下降超过30mmHg2.多于开始透析2小时后出现的头晕、无力、面色苍白、出汗、打阿欠等症状，严重者可有呼吸困难、面色苍白、黑朦、肌肉痉挛，甚至一过性意识丧失3.发病率约30%-40%慢性持续性低血压•常发生于透析多年的患者•透析过程中收缩压通常不超过100mmHg•发病率为5%-10%临床表现直立性低血压多在透析后发生，与体位有关，考虑与下肢肌肉松弛无力，顺应性过大，静脉瘀滞有关，加强下肢肌肉紧张性的联系可能有助于其在直立或坐位时保持静脉回流低血压的预防•序贯透析法:对于透析间期体重增长≥3kg或超过干体重5%，透析中血压不稳定或心功能差的患者，在前0.5小时行单纯超滤，快速除去血液中的水分，使血浆渗透压得以维持，同时使组织间液中的水分向血浆中移动，使血浆再充盈而维持血压，而后透析过程中每小时的超滤率降低时患者血压相对稳定。•可调钠透析法:可将钠浓度根据需要调高或调低。对透析过程中容易低血压的患者，在4小时的透析过程中，可采用第1小时按常规透析，第2小时调高钠150mmol/L(防止低血压及肌肉痉挛的发生)，3小时后将透析液钠浓度调至正常140mmol/L(防止口渴)。对在透析结束前或在透析的下半阶段出现低血压的患者，可设置递增性钠曲线，透析开始阶段透析液钠离子浓度135mmol/L至透析结束前150mmol/L，钠曲线反映了个体化的血液透析治疗方案，有利于透析过程中的血压稳定。•低温透析法:透析时将透析液温度调至35.5℃，低温透析可防止血管扩张，外周血管阻力增加，低温透析可引起冷反应，增加儿茶酚胺分泌，血管外周阻力增加，从而升高血压。•对有透析低血压倾向的患者透析日停服降压药物、镇静药，积极纠正贫血和低蛋白血症，改善心功能，控制感染控制血糖等均可减少血液透析低血压的发生•合理的进餐时间。最好选择在血透开始的1-2小时进餐，并限制其摄入量，血压低于110/60mmHg应避免在血透中进食，因在充分超滤后期进食必然使体循环有效血量进一步减少而发生低血压。必要时可在进食前注射50%葡萄糖60ml以防止低血压发生。低血压的处理•患者取平卧位，给予吸氧•减慢泵速、减少超滤量•提高透析钠浓度、减低透析液温度或暂时改为透析旁路•同时静脉输入50%葡萄糖液、5%碳酸氢钠液或生理盐水，如输液超过500ml血压仍不回升，立即给予升压药，并进一步检查有无其他原因•必要时结束透析病例报告：姓名：黄小忠性别：男性年龄：38岁血透：3次/周诊断：慢性肾功能不全尿毒症糖尿病肾病2型糖尿病患者2010年9月开始透析至今，透析次数从1次/周，增加到3次/周。2012年出现胸腔大量胸水，胸部CT示：双侧继发性肺结核，以增殖纤维灶为主。同时行左膝关节肿物活检示：慢性肉芽肿性炎，考虑为结核。给予相应抗结核治疗。患者既往糖尿病控制不详，导致继发性糖尿病肾病，至肾衰竭。患者有高血压病史，长期服用降压药物。患者感染八项为（—）。既往史：现病史：•患者肾衰竭尿毒症期，每周透析3次，每次透析时间4小时，采用金宝AK200血液透析机，德朗16p透析器，碳酸氢盐透析液，采用动静脉内瘘血管通路，血流量200～250ml/分，透析液流速500ml/分，透析液温度36℃，透析液钠离子浓度145-140mmol/L，为规律血液透析患者。一般情况：•每次上机前血压为150-160/80-95mmHg•脱水量为5-6L•上机2小时后血压降到90-80/50-60mmHg•立即采取停脱水30min或静脉推注50%GS40ml，血压可上升至100-110/70-80mmHg患者2010年到2014年钾、总蛋白、白蛋白、血红蛋白浓度测量数值钾K（3.5-5.5mmol/L）总蛋白TP（60-80g/L）白蛋白ALB（35-55g/L）血红蛋白浓度HGB（131-172g/L）2010年10月7.2152.829.1552011年7月5.4369.536942012年2月6.1274.335.7742012年6月4.9471.727.41012013年9月5.8440.91152014年2月5.5639.51172014年7月5.2938.9121分析：从上数据可看出，此患者透析低血压是由于以下因素导致1、患者从透析以来TP、ALB、HGB虽有所上升，但是都低于正常值，患者一直处于营养不良、低蛋白血症贫血状态。2、患者每两次相隔透析体重增长过多，导致超滤速度过快，容量过多。3、患者有高血压病史长期服用降压药物相应护理：针对以上分析应给予相应护理如下：1、加强健康宣教，让患者知道过多体重增长的危害，是患者自觉控制每两次间隔的体重增长。2、增加营养及蛋白摄入，用药物纠正低蛋白血症，如注射促红素、输入白蛋白。3、透析期间给予高钠低温透析，密切观察病情。4、合理服用降压药物。谢谢