课件之甲状腺解剖及疾病的诊治

甲状腺疾病（ThyroidDisease）1位于第2~4气管软骨环前，翼状内分泌腺体，由峡部、两侧叶、锥体叶组成，两层被膜（固有～，外科～）2重约20--30克，由悬韧带连结于喉与气管起始部，随吞咽活动3血流丰富：上A（颈外A）；下A（锁骨下A→甲状颈干）上V、中V（颈内V）；下V（无名V），5ml/克/分钟4淋巴：沿颈内V→颈深淋巴结5邻近结构①神经：喉返N：声带运动喉上N：内支－感觉；外支－环甲肌，声带紧张②甲状旁腺：及喉返神经关系密切（术中易损伤）。甲状腺解剖特点甲状腺生理1合成T4（90％）T3（10％），结合甲状腺球蛋白2T4、T3作用：①耗氧、产热②蛋白质、碳水化合物及脂肪的分解③促进生长发育和组织分化（脑、骨骼）3生理调节：①下丘脑（TRH）→垂体（TSH）→甲状腺（T3、T4）轴②甲状腺内：高碘→甲状腺摄碘↑，T3、T4合成↑→甲状腺摄碘↓，T3、T4合成↓负反馈：①甲状腺素需要量↑（活动，妊娠，生长发育，寒冷）②甲状腺素合成障碍③缺碘病因1摄入碘缺乏：地方性~2甲状腺激素需要量增加：生理性~3甲状腺激素生物合成和分泌障碍病因分类1地方性~2散发性~3生理性~4先天性~单纯性甲状腺肿（SimpleGoiter）发病机理1地方性：缺碘→T3、T4合成↓→TSH↑→甲状腺增生、T3/T4↑2散发性：TSH↑对TSH敏感性↑TSH类似物其他生长因子3生理性：T3、T4合成相对↓→TSH↑4先天性：T3、T4合成↓→TSH↑单纯性甲状腺肿（SimpleGoiter）单纯性甲状腺肿（SimpleGoiter）病理生理1甲状腺增生2结节形成3自主功能形成：继发性甲亢4癌变临床表现1甲状腺肿大：弥漫性→结节性2压迫症状：气道、食道、血管、神经3继发甲亢：Plummer病4恶变：发生率4~17%单纯性甲状腺肿（SimpleGoiter）单纯性甲状腺肿（SimpleGoiter）诊断1病史：高原山区、缺碘2甲状腺肿3核素显像：大小不等功能不一的结节4B超：体积↑、结节（实质、囊性、混合性）5X线：胸骨后甲状腺肿，气管受压6细针穿刺（FNAC）单纯性甲状腺肿（SimpleGoiter）预防去除病因：加碘盐治疗原则1生理性~：不须特殊治疗，海带、紫菜等2地方性~和散发性~：•补碘：适于地方性~•TSH抑制治疗：L-T4•131I治疗•手术治疗单纯性甲状腺肿（SimpleGoiter）单纯性甲状腺肿（SimpleGoiter）手术适应证1巨大甲状腺肿影响外观及生活2出现压迫症状：气管、食管、血管、神经3胸骨后甲状腺肿4继发甲亢5可疑恶变手术方式•甲状腺次全切除•甲状腺全切除术后治疗甲状腺素：防止复发单纯性甲状腺肿（SimpleGoiter）病因分型1原发性甲亢：Graves病，突眼性甲状腺肿、毒性弥漫性甲状腺肿2继发性甲亢：毒性结节性甲状腺肿、Plummer病3高功能腺瘤甲亢的外科治疗病因原发性甲亢：病因不明，属自身免疫性疾病，95%患者血液中存在TSH类似物质，为IgG。•长效甲状腺刺激物（Long-actingthyroidstimulatorLATS）•甲状腺刺激免疫球蛋白（ThyroidStimulatingImmunoglobulinTIS）•TSH受体的抗体（TRAb）：与TSHR结合，抑制TSH•TMAb,TGAb继发性甲亢：自主功能高功能腺瘤：自主功能甲亢的外科治疗临床表现1甲状腺肿2高代谢症候群：烦躁易怒、怕热多汗、食欲亢进消瘦、心率↑、脉压↑3突眼甲亢的外科治疗实验室检查1BMR测定：脉率＋脉压差－111正常±10%，＋20~30%轻度，＋30~60%中度，＋60%以上重度2摄131I率测定：↑，2h＞25%，24h＞50%3血清T3、T4测定：↑甲亢的外科治疗外科治疗指证：1继发甲亢或高功能腺瘤2中度以上原发甲亢3压迫症状4胸骨后甲状腺肿5内科治疗半年以上无效者或复发者6怀疑恶变者早、中期妊娠有上述表现者甲亢的外科治疗甲亢的外科治疗禁忌证1青少年甲亢2轻度甲亢3老年人或严重器质性疾患者术前准备1一般准备：镇静剂，心得安，洋地黄2术前检查：•X线•心脏检查•喉镜检查•BMR测定3药物准备：降低BMR•先用硫脲类控制甲亢，后改服碘剂2周•单用碘剂2～3周控制甲亢，若无效加用硫脲类•单用心得安，或联合碘剂DuanXN:甲亢的外科治疗硫脲类：抑制T3、T4合成，抑制自身抗体产生缺点：使甲状腺充血碘剂：抑制蛋白水解酶→抑制T3、T4释放减少甲状腺充血用法：lugol氏液3滴Tid→16滴Tid10滴Tid或4～5滴Tid时间不能过长，＜3周心得安：受体阻制剂，控制甲亢症状20～60mgQ6h甲亢的外科治疗手术及术后注意事项麻醉：全麻处理上血管：紧贴上极处理下血管：离开腺体背面，或紧贴腺体，或腺体内结扎保留腺体背面手术方式•双叶甲状腺次全切除术：切除80～90％，每叶留3～4g•一叶甲状腺全切+对侧次全切除•甲状腺全切除：防止复发或恶变术后：继用碘剂10滴Tid一周或16滴Tid递减甲亢的外科治疗术后并发症1术后呼吸困难和窒息•原因–血肿压迫–喉头水肿–气管塌陷–双侧喉返神经损伤•临床表现：呼吸困难，颈部肿胀，切口渗血•处理：打开切口，清除血肿，严密止血，无效则气管切开•预防甲亢的外科治疗甲亢的外科治疗术后并发症2喉返神经损伤•0.5％，原发性～和继发性～；永久性～和一过性～•原因–切断、缝扎、钳夹、牵拉–血肿压迫–疤痕牵拉•部位：入喉处，下A交叉处，下极处•临床表现：声嘶，呼吸困难•处理：无特殊，6月后健侧代偿•预防：保留腺体背面，处理下A时，处理下极时，全长暴露甲亢的外科治疗术后并发症3喉上神经损伤•原发性～和继发性～；永久性～和一过性～•原因–处理上血管时未紧贴上极–集束结扎•临床表现：呛咳（内支损伤），音调低（外支损伤）•处理：无特殊，6月后健侧代偿•预防：紧贴上极，分别结扎甲亢的外科治疗术后并发症4手足抽搐•永久性～和一过性～•原因–误切–血供破坏•临床表现：术后1～3天出现面唇手足麻木，严重者手足抽搐，2～3周后代偿；血钙↓•处理：补钙，vitD3，双氢速固醇，异体移植•预防：保留腺体背面，紧贴背面，避免过度牵拉，自体移植甲亢的外科治疗术后并发症5甲状腺危像•原因：术前准备不足，手术应激•临床表现：高热、脉快、烦躁、大汗、呕吐腹泻，重者休克•治疗–肾上腺素能阻滞剂：利血平，心得安–碘剂–皮质激素–镇静剂–降温–支持–洋地黄•预防亚急性甲状腺炎又名：巨细胞性甲状腺炎，肉芽肿性甲状腺炎病因病毒感染临床表现1甲状腺肿2疼痛3吞咽困难病程3个月，分4期：1甲亢期2甲状腺功能正常期3甲减期4甲状腺功能恢复期亚急性甲状腺炎诊断1病前1～2周有上感史2病后1周内BMR↑、摄131I率↓，呈分离现象3吞咽困难治疗1强的松治疗1～2月2L-T4：替代治疗和抑制治疗慢性淋巴细胞性甲状腺炎又名桥本甲状腺肿，甲状腺肿合并甲减最常见的原因病因自身免疫性疾病临床表现1无痛性甲状腺肿：早期弥漫性、对称性，质硬，后期纤维化，形成结节2甲减（早期甲亢，后期甲减）3压迫症状慢性淋巴细胞性甲状腺炎诊断1无痛性甲状腺肿2BMR↓3摄131I率↓4自身抗体：TMAb、TGAb、TPO治疗1内科治疗：L-T4（抑制→替代）2手术：有压迫症状或可疑恶变分滤泡状和乳头状，以前者为主1青年女性好发：40岁以下2单发无痛性结节，生长缓慢，囊内出血者增长快3癌变率10%420%为高功能腺瘤，可并发甲亢症状5鉴别疾病：结节性甲状腺肿单发结节6手术治疗为主：大部切除或部分切除，术中快速切片甲状腺瘤（ThyroidAdenoma）甲状腺癌（ThyroidCarcinoma）原发细胞病理类型发生频度滤泡上皮乳头状癌滤泡状癌未分化癌60%--70%13%--20%10%--15%滤泡旁细胞髓样癌5%--10%甲状腺恶性肿瘤的病理学特征临床特点转移倾向分类好发年龄男女比生长速度临床症状淋巴血行治疗后10年生存率癌乳头状++少见80%-90%滤泡状癌20-40岁16缓慢除晚期外无症状+++45%-80%髓样癌35-40岁12.5较缓慢心悸腹泻压痛+++80%：散发76%、家族92%未分化癌50岁以上12急速局部压迫症状全身症状强++++0恶性淋巴瘤50岁以上12急速局部浸润压迫症状中等+少见50%临床表现1肿块，硬，不光滑2压迫症状：气管、食道、神经、血管3颈淋巴结肿大4髓样癌：腹泻，颜面潮红甲状腺癌甲状腺癌诊断1临床表现2FNAC3降钙素鉴别诊断桥本甲状腺肿：弥漫性，硬，可触及锥体叶甲状腺癌临床分期分期≤44岁≥45岁ⅠM0T1N0M0ⅡM1T2~3N0M0ⅢT4N0M0，N1M0ⅣM1治疗分化型甲癌：1手术治疗（甲状腺切除范围）低危组行患侧腺叶切除+峡部切除高危组行患侧腺叶切除+对侧次全切除腺叶次全切除：按良性疾病手术，术后病理为孤立性乳头状微小癌腺叶切除+峡部切除：T≤1.5cm，且局限于一叶近全切除：T＞1.5cm，较广泛的一侧乳头状癌伴淋巴结转移者全切除：高度侵袭性，外侵，多灶性，两侧淋巴结肿大，远处转移甲状腺癌甲状腺癌分化型甲癌1手术治疗（淋巴结清扫）：不主张行预防性颈淋巴结清扫•未发现淋巴结肿大：不作清扫•淋巴结肿大，快速切片证实为转移：–低危组：中央区淋巴结清扫或改良颈淋巴结清扫–高危组：改良颈淋巴结清扫或经典颈淋巴结清扫甲状腺癌分化型甲癌2术后TSH抑制治疗：L-T43131I治疗：适于高危组、多发性癌灶、局部侵袭、远处转移、晚期或不能耐受手术者（若摄131I率低，可先用rhTSH上调摄131I率）4外放射治疗：局部残留者甲状腺癌髓样癌1甲状腺切除范围•散发性：全切除，或腺叶切除＋对侧次全切除（理论依据：5～30％双侧性）•家族性：全切除（双侧性）2淋巴结清扫•散发性：发现淋巴结肿大则行颈淋巴结清扫，也可预防性颈淋巴结清扫（50～60％淋巴结阳性）•家族性：双侧清扫（易双侧转移）3局部残留：131I治疗（C细胞不摄碘，但局部残留甲状腺组织摄碘，对周围肿瘤组织间接杀伤作用）4化疗、放疗、TSH抑制治疗无效甲状腺癌未分化癌1外放疗＋化疗＋TSH抑制治疗2不手术，131I无效甲状腺结节1病史•儿童甲状腺结节50％恶性•年轻男性单个结节•短期内生长迅速•儿童期曾接受头颈部放疗者•家族性•有甲旁亢、嗜铬细胞瘤病史或家族史者甲状腺结节2体检•单个孤立结节，质硬，境界不清，表面不平•同侧颈淋巴结肿大3核素扫描：冷结节提示4B超：判断实性、囊性或混合性，鉴别良恶性效果差5FNAC（细针穿刺）：很有效，为治疗提供依据6处理甲状腺结节FNAC良性恶性手术T3、T4↑手术T3、T4正常或↓TSH抑制治疗3月结节增大手术结节↓或无变化TSH抑制治疗再3月无变化手术结节↓继续治疗原发性甲状旁腺功能亢进•三高一低：高血钙、高尿钙、高PTH和低血磷•腺瘤86％，增生12％，癌1～2％•肾型、骨型•定位诊断：99mTc－MIBI扫描•手术：腺瘤切除，31/2切除•术后补钙颈淋巴结结核1临床表现•颈淋巴结无痛性肿大，质硬、活动•寒性脓肿2诊断•TB接触史，伴颈淋巴结无痛性肿大•寒性脓肿•如无上述表现，诊断困难，须活检3治疗•全身治疗•局部治疗：手术切除，穿刺抽吸，清创引流颈部肿块颈前正中区：甲状腺、甲状舌管囊肿颈侧区：胸腺咽管囊肿、囊状淋巴管囊肿、颈动脉体瘤•甲状舌管囊肿：颈中线，舌骨下方，球型肿块，随吞咽、伸舌上下运动