补肾祛毒丸治疗维持性腹膜透析患者营养不良疗效观察

补肾祛毒丸治疗维持性腹膜透析患者营养不良疗效观察【摘要】目的：观察维持性非卧床腹膜透析（CAPD）营养不良患者服用补肾祛毒丸的临床效果。方法：选取2014年3月~2016年3月我院肾内科接受CAPD治疗且出现营养不良患者82例，按数字表法随机将其分为对照组和观察组各41例。对照组予以常规对症支持治疗，观察组在对照组基础上加用补肾祛毒丸治疗，比较两组患者治疗3个月后的中医证候积分、主观综合性营养评分（SGA）及营养指标。结果：治疗后，观察组患者的总有效率为85.37%，明显高于对照组的63.41%，差异有统计学意义（P0.05）；治疗后两组中医症状积分均较治疗前显著降低，且观察组显著低于对照组，P0.05；治疗后两组营养指标（Hb、ALB、TRF、PA）及SCG评分均较治疗前显著升高，且观察组显著高于对照组，P0.05。结论：补肾祛毒丸能够改善CAPD营养不良患者的临床症状及营养状况，提高患者的生活质量。【关键字】营养不良；维持性腹膜透析；补肾祛毒丸；疗效腹膜透析（PD）是临床治疗终末期肾病（ESRD）的重要手段，因其具有良好的中、大分子物质清除效果，且机体内环境干扰小，已在临床中广泛应用[1]。近年来，随着透析技术以及设备的完善，ESRD患者的生存期获得明显延长，但慢性并发症也日益凸显，以营养不良最为常见。目前，临床对于维持性非卧床腹膜透析（CAPD）营养不良尚缺乏特效疗法，应用脂肪乳剂、白蛋白以及氨基酸等治疗效果尚可，但价格昂贵，患者多难以承受[2]。中医认为CAPD营养不良患者多表现为正气损伤、脏腑虚损，属本虚标实之证，病位在肾，且累及诸脏，病久则入络，遂致肾络瘀阻[3]。补肾祛毒丸有活血消癥、利湿邪浊及补肾健脾之功效，强调“湿”、“痰”、“毒”、“瘀”、“虚”共治，对CAPD所致营养不良颇具特色。故本研究拟用补肾祛毒丸治疗CAPD营养不良，旨在研究其对患者营养状况及临床预后的影响，现报道如下：1资料与方法1.1病例选择1.1.1纳入标准符合《肾脏病学》（第二版）[4]中关于ESRD的诊断标准，已行CAPD治疗，且疗程≥3个月；符合Schoefild营养不良诊断标准；符合《中药新药治疗慢性肾衰竭的临床研究指导原则》[5]中脾肾气虚证；主观综合性营养评估(SGA)为情、中、重度营养不良；患者及其家属均自愿且知情；研究获得医院伦理委员会审批。1.1.2排除标准近2个月内无感染性疾病史；合并胃肠道疾病、糖尿病、肝脏疾病、心力衰竭、心律失常、活动性结核及恶性肿瘤者；残余肾内生肌酐清除率（Ccr）2mL/min。1.2一般资料82例研究对象为2013年3月~2016年3月我院肾内科接受CAPD治疗的营养不良患者，以单盲随机数字表法分为对照组（41例）和观察组（41例）。观察组中男21例，女20例；年龄40~75岁，平均（52.24±13.12）岁；透析时间10~41个月，平均（19.82±4.75）个月。对照组中男23例，女18例；年龄35~74岁，平均（51.67±12.46）岁；透析时间7~47个月，平均（20.57±5.12）个月。两组年龄、性别分布与透析时间等比较差异无统计学意义（P0.05）。1.3治疗方法1.3.1对照组（1）充分透析：严格按照《维持性腹膜透析共识》[6]予以充分血液透析，腹透液由Baxter公司生产，1.5%或2.5%DS按照6~8L/d进行透析，根据Ccr以及尿素清除指数（KT/V）进行透析方案调整，以维持Kt/V达到1.7~2.0为宜。（2）蛋白质摄入（DPI）：根据患者的营养状况，予以正常DPI，摄入量为1.0g/（kg·d），其中，高盛物价蛋白60%。（3）应用开通片口服，0.12g/（kg·d）。（4）纠正贫血：对于贫血患者，予以叶酸片、维生素以及铁剂口服，维持血红蛋白（Hb）90g/L者应用重组人促红细胞生成素（EPO）皮下注射，1万U/次，1次/w。（5）对症治疗：积极控制感染、控制血压、调节血糖及血脂、纠正酸碱及水电解质平衡。1.3.2观察组本研究在对照组的基础上，给予补肾祛毒丸口服（院内制剂），药用：土茯苓25g，寄生、黄芪、党参、醋鳖甲、茯苓、牛膝、丹参各15g，当归12g，北柴胡、生大黄、山茱萸9g，生地、炮山甲6g，三七粉2g。按比例增减用量制成丸剂，餐后30min口服，5g/次，3次/d，疗程3个月。1.4观察指标治疗前1d及治疗3个月后，观察和评价以下指标：1.4.1中医症状积分对中医主证（食少纳呆、食后腹胀、倦怠乏力及大便异常）及次证（神疲懒言、腰痛绵绵、面色萎黄、口淡不渴、腕闷、肠鸣及恶心呕吐）进行半定量评分。按无、轻、中、重度四级，主证以0、2、4、6分评价，次证以0、1、2、3分评价，各项得分之和为中医症状总积分。1.4.2营养状况评分应用主观综合性营养评估法（SGA）评价营养状况，包括体重变化、饮食变化、皮下脂肪厚度、脂肪消耗程度四方面，按轻、中、重度以1、2、3分评价，各项总分为SGA总评分。1.4.3营养生化指标采集隔夜空腹8h晨间静脉血，测定转铁蛋白（TRF）、血浆白蛋白（ALB）、血红蛋白（Hb）及前白蛋白（PA）。1.4.4安全性指标检查血常规、肝肾功能指标、血钾变化。1.5疗效标准痊愈：临床症状及体征完全消失，中医症状积分降低率≥95%；显效：症状及体征大部分消失或显著改善，中医症状积分降低率70%~94%；有效：症状及体征有所改善，中医症状积分降低率30%~69%；无效：临床症状及体征无明显改善甚至加重，中医症状积分降低率30%甚至增加。1.6统计学方法数据用SPSS18.0统计学软件处理，计量资料以（sx）描述，组间比较经成组t检验，组内治疗前后比较经配对t检验；计数资料以率（%）描述，经χ2检验，P0.05为差异有统计学意义。2结果2.1总体疗效观察组的总有效率与对照组比较差异有统计学意义（P0.05），见表1。表1两组总体疗效比较（例）组别例数痊愈显效有效无效总有效率(%)观察组4111420685.37*对照组41010161563.41注：与对照组比较，*P0.052.2中医症状积分治疗3个月后两组中医症状积分均较治疗前显著降低（P0.05），且治疗后观察组显著低于对照组（P0.05），见表2。表2两组治疗前后中医症状积分比较（sx）组别例数治疗前治疗后观察组4124.02±3.9412.14±2.89#*对照组4123.57±3.5717.89±3.13#注：与治疗前比较，#P0.05；与对照组比较，*P0.052.3SCG评分治疗后两组SCG评分均较治疗前显著升高（P0.05），且治疗后观察组显著高于对照组（P0.05），见表3。表3两组治疗前后SCG评分比较（sx）组别时间体重变化饮食变化皮下脂肪厚度脂肪消耗程度SGA总分观察组治疗前3.02±0.593.24±1.353.03±1.193.23±1.2912.52±4.12治疗后5.89±0.72#*5.97±0.95#*5.83±1.25#*6.01±1.45#*23.70±4.47#*对照组治疗前2.97±0.633.18±1.293.11±1.233.15±1.0712.41±4.06治疗后3.92±1.12#4.45±1.32#4.27±1.16#4.27±1.14#16.91±4.35#P值？？？？？注：与治疗前比较，#P0.05；与对照组比较，*P0.052.4营养指标治疗后两组各项营养指标均较治疗前显著升高（P0.05），且观察组显著高于对照组（P0.05），见表4。表4两组治疗前后营养指标比较（sx）组别时间Hb(g/L)ALB(g/L)TRF(g/L)PA(mg/L)观察组治疗前77.62±9.4627.23±3.511.69±0.32192.21±35.44治疗后112.43±12.6739.24±4.782.29±0.44324.56±50.41对照组治疗前78.95±8.5625.98±3.671.62±0.34189.98±38.92治疗后93.34±10.2431.32±4.142.08±0.41228.96±44.56注：与治疗前比较，#P0.05；与对照组比较，*P0.052.5不良反应研究期间两组均无高血钾、血常规异常、肝肾功能损害等不良反应。3讨论营养不良是CAPD患者中常见并发症之一，文献报道其发生率达18%~70%左右，其中，重症营养不良约占6%~8%[7]。营养不良将增加患者心血管疾病、慢性炎症以及感染等发生风险，诸多研究证实营养状态是影响CAPD患者临床预后的独立因素之一[1]。目前，CAPD营养不良已成为国内外肾病研究领域的重点、难点问题。导致CAPD患者营养不良的因素颇多，在排除经济因素、社会心理因素、伴随疾病以及老年因素等的影响下，主要为蛋白质摄入不足及食欲下降所致。西医主要采取充分透析、调节饮食（高蛋白饮食、低盐摄入）、纠正代谢性酸中毒、补充氨基酸等、治疗合并症/并发症（糖尿病、贫血、炎症等），但效果并不理想[2,8]。近年来，EPO等的应用提高了营养不良干预效果，但因价格昂贵，临床应用局限性较大。祖国医学认为，ESRD属于本虚标实及虚实夹杂之症，本为脾肾亏虚，标为瘀血、水湿、痰浊等，病位在肾，并累及肝、脾、肺、心等诸脏。从中医角度而言，CAPD属于祛邪之法，能够祛除ESRD患者的水湿、痰浊等邪实，而在该过程中势必伤正，继而加重本虚症状，出现气、血、阴、阳俱损之症[3]。中医古籍中无CAPD营养不良对应病名，但根据其临床表现认为当属“腹胀”、“虚劳”、“关格”及“呕吐”等范畴。ESRD及CAPD治疗所致血瘀、气滞、水饮、痰凝、湿毒及热毒等因素长期瘀阻于肾络，可化而为热，遂成邪毒。肾为先天之本，也是排毒要所，肾脉长期瘀滞则致机体疏泄运化失司，蕴藉于肾络，进而形成内毒，加重血瘀、痰凝及气滞[9]。因此，CAPD营养不良的中医病因病机不外乎脾肾气虚为本，湿浊瘀毒内伏等为标，以脾肾气虚较多见。肾络以和为贵、以通为用，治疗当标本兼顾，扶正与祛邪并举，灵活用药，在补益脾肾的基础上，兼顾软坚散结及活血化瘀之法。本研究从补肾健脾、利湿祛毒、泄浊化瘀为治则，拟用补肾祛毒丸治疗本病。补肾祛毒丸中，杜仲与桑寄生均有滋补肝肾、祛风除湿、强筋壮骨之功效，黄芪与党参可健脾益气，北柴胡有升阳举气及透表泄热之功效，五药合用可补益先天之本，起到温阳益气、补肾填精之功效，为本方君药。醋鳖甲擅软坚散结、通瘀活络，炮山甲可破血消癥，生大黄可泄湿浊、祛毒邪并兼具活血化瘀之功效，牛膝可强筋壮骨、滋补肝肾、逐瘀通络，三七专攻活血止血，五药配伍可起到软坚散结、活血化瘀之功效，为本方臣药。土茯苓可祛风除湿、强筋壮骨、健脾益胃、祛湿热、清蕴毒，与大黄配伍可驱除肾络毒素；山茱萸可补肾填精，茯苓则可健脾益气、利水消肿，两药配伍可利水消肿、补肾填精，有利而不猛及补而不峻之功效；当归补血行血，丹参活血化瘀并兼具补血功效，两药配伍可助臣药活血化瘀之功，且活血而不伤正，有攻补兼施之功，五药共为佐药[10]。全方攻补兼施，补而不滞、功而不利，共奏利湿怯毒、泄浊化瘀及补肾健脾之功效，这与CAPD营养不良的病因病机及治疗原则十分契合。本研究中，两组治疗后营养指标（Hb、ALB、TRF、PA）均得以明显升高，且观察组升高更为显著。说明观察组加用补肾祛毒丸能够更好地改善营养状况。治疗3个月后，两组的SCG评分评分均得以明显升高，且观察组明显高于对照组，进一步证实观察组的营养不良状况改善效果更好。治疗后，两组的中医症状积分均明显降低，且观察组的总体疗效（85.37%）显著优于照组（63.41%），进一步证实补肾祛毒丸治疗CAPD营养不良能够有效改善患者的临床疗效，可能与补肾祛毒丸着重调整脾肾功能，并兼顾调节各脏腑功能有关。综上所述，在CAPD所致营养不良患者的治疗中应用补肾祛毒丸能够改善临床症状及营养状况，提高临床预后及患者的生活质量，促进病情康复，值得临床借鉴。但本研究样本较小，药理研究不够深入，其远期效果尚有待进一步深入研究。【参考