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问卷调查-11A、一般资料：A1.出生年月：___________年____月____日（按阳历填写）A2.婚姻状况：a.未婚b.已婚c.同居d.分居e.离异f.丧偶A3.居住地：a.城市b.城郊c.乡村A4.文化程度：a.文盲b.小学c.初中d.高中e.本科f.硕士及以上A5.职业状况：a.无业或待业b.工人c.行政管理人员d.服务性行业（如商业/宾馆/饭店）e.专业技术人员f.个体从业者g.其他__________A6.个人经济收入（人民币/月）：a.2000b.2000-5000c.5000-8000d.8000A7.您是否吸烟？a.正在吸烟者b.戒烟者c.从不吸烟者A7a平均状态下，您大约每天抽多少支烟？请填写___________支/天A7b从您开始抽烟到现在，您共抽烟多少年？请填写____________年A8.您目前是否饮酒？a.是b.否A8a饮酒频率？a.每天b.5-6天/周c.3-4天/周d.1-2天/周A8b多数情况下饮何种酒？a.白酒b.啤酒c.黄酒d.葡萄酒e.其它___A8c饮酒量约平均为______ml/天A9.目前您医疗费由谁承担？a.全自费b.城镇职工保险c.新型农村合作医疗保险d.商业保险e.其他____A10.是否定期体检?a.是b.否B、月经及妇科病史情况B1.月经情况：B1a、初潮：①=10岁②11-15岁③=16岁B1b、周期：①=23天②24-35天③=36天B1c、经期：①=2天②3-7天③=8天B1d、末次月经时间：B2.生育史：（足月产数）—（早产数）—（流产数）—（现有子女人数）顺产次，剖宫产次，产钳助产次，引产次，流产次，刮宫次B3.避孕史：a.无b.男性绝育c.女性绝育d.IUDe.安全套f.药物避孕g.其他B4.有无月经异常情况：有无B4a.若有，请选择：a.月经周期连续2次相差7天b.停经2-11个月c.停经大于12个月d.月经周期基本规则，月经淋漓不尽B5.疾病史妇科病史：□子宫肌瘤□子宫内膜异位症□子宫内膜增生史□异常阴道出血□怀疑妊娠性激素相关肿瘤：□乳腺癌□子宫内膜癌□乳腺纤维瘤等良性疾病血栓性疾病：□活动性静脉或动脉血栓栓塞性疾病内科疾病：□肝功能不全□胆囊疾病□肾功能不全□冠心病□脑血管疾病□严重高血压（收缩压200mmHg）□尚未控制的糖尿病□癫痫□偏头痛□脑膜瘤□哮喘□血卟啉症□耳硬化症□系统性红斑狼疮其他：问卷调查-12B6.正在使用药物情况：B7.家族史：□家族相关的心血管病史□骨质疏松□恶性肿瘤病家族史（请注明：）B8.既往手术史（请注明）：C、健康调查简表SF-36C1、总体来讲，您的健康状况是：①非常好②很好③好④一般⑤差C2、跟1年以前比您觉得自己的健康状况是：①比1年前好多了②比1年前好一些③跟1年前差不多④比1年前差一些⑤比1年前差多了C3、以下这些问题都和日常活动有关。请您想一想，您的健康状况是否限制了这些活动？如果有限制，程度如何？（1）重体力活动。如跑步举重、参加剧烈运动等：①限制很大②有些限制③毫无限制（2）适度的活动。如移动一张桌子、扫地、打太极拳、简单体操等：①限制很大②有些限制③毫无限制（3）手提日用品。如买菜、购物等：①限制很大②有些限制③毫无限制（4）上几层楼梯：①限制很大②有些限制③毫无限制（5）上一层楼梯：①限制很大②有些限制③毫无限制（6）弯腰、屈膝、下蹲：①限制很大②有些限制③毫无限制（7）步行1500米以上的路程：①限制很大②有些限制③毫无限制（8）步行1000米的路程：①限制很大②有些限制③毫无限制（9）步行100米的路程：①限制很大②有些限制③毫无限制（10）自己洗澡、穿衣：①限制很大②有些限制③毫无限制C4、在过去4个星期里，您的工作和日常活动有无因为身体健康的原因而出现以下这些问题？（1）减少了工作或其他活动时间：①是②不是（2）本来想要做的事情只能完成一部分：①是②不是（3）想要干的工作或活动种类受到限制：①是②不是（4）完成工作或其他活动困难增多（比如需要额外的努力）：①是②不是C5、在过去4个星期里，您的工作和日常活动有无因为情绪的原因（如压抑或忧虑）而出现以下这些问题？（1）减少了工作或活动时间：①是②不是（2）本来想要做的事情只能完成一部分：①是②不是（3）干事情不如平时仔细：①是②不是C6、在过去4个星期里，您的健康或情绪不好在多大程度上影响了您与家人、朋友、邻居或集体的正常社会交往？①完全没有影响②有一点影响③中等影响④影响很大⑤影响非常大C7、在过去4个星期里，您有身体疼痛吗？①完全没有疼痛②有一点疼痛③中等疼痛④严重疼痛⑤很严重疼痛C8、在过去4个星期里，您的身体疼痛影响了您的工作和家务吗？①完全没有影响②有一点影响③中等影响④影响很大⑤影响非常大C9、以下这些问题是关于过去1个月里您自己的感觉，对每一条问题所说的事情，您的情况是什么样的？（1）您觉得生活充实：问卷调查-13①所有的时间②大部分时间③比较多时间④一部分时间⑤小部分时间⑥没有这种感觉（2）您是一个敏感的人：①所有的时间②大部分时间③比较多时间④一部分时间⑤小部分时间⑥没有这种感觉（3）您的情绪非常不好，什么事都不能使您高兴起来：①所有的时间②大部分时间③比较多时间④一部分时间⑤小部分时间⑥没有这种感觉（4）您的心理很平静：①所有的时间②大部分时间③比较多时间④一部分时间⑤小部分时间⑥没有这种感觉（5）您做事精力充沛：①所有的时间②大部分时间③比较多时间④一部分时间⑤小部分时间⑥没有这种感觉（6）您的情绪低落：①所有的时间②大部分时间③比较多时间④一部分时间⑤小部分时间⑥没有这种感觉（7）您觉得筋疲力尽：①所有的时间②大部分时间③比较多时间④一部分时间⑤小部分时间⑥没有这种感觉（8）您是个快乐的人：①所有的时间②大部分时间③比较多时间④一部分时间⑤小部分时间⑥没有这种感觉（9）您感觉厌烦：①所有的时间②大部分时间③比较多时间④一部分时间⑤小部分时间⑥没有这种感觉C10、不健康影响了您的社会活动（如走亲访友）：①所有的时间②大部分时间③比较多时间④一部分时间⑤小部分时间⑥没有这种感觉C11、请看下列每一条问题，哪一种答案最符合您的情况？（1）我好象比别人容易生病：①绝对正确②大部分正确③不能肯定④大部分错误⑤绝对错误`（2）我跟周围人一样健康：①绝对正确②大部分正确③不能肯定④大部分错误⑤绝对错误（3）我认为我的健康状况在变坏：①绝对正确②大部分正确③不能肯定④大部分错误⑤绝对错误（4）我的健康状况非常好：①绝对正确②大部分正确③不能肯定④大部分错误⑤绝对错误D、盆腔疼痛和尿频、尿急病人症状调查表（PUF）D1、白天小便次数：①3-6次②7-10次③11-14次④15-19次⑤20次D2a、夜间小便次数：①0次②1次③2次④3次⑤4次D2b、夜间小便困扰你吗？①否②偶尔③经常④总是D3、是否近来有性生活？①是②否D3a、是否现在或以前在性生活的过程中或结束后有疼痛？①否②偶尔③经常④总是D3b、如果有疼痛，疼痛是否会让你避免性生活？①否②偶尔③经常④总是D4、是否有膀胱或盆腔内疼痛？①否②偶尔③经常④总是D5、是否小便后仍有尿急的感觉？①否②偶尔③经常④总是D5a、疼痛时的程度：①轻②中度③严重D5b、疼痛困扰你吗？①否②偶尔③经常④总是D6a、是否经常尿急？①轻②中度③严重D6b、尿急困扰你吗？①否②偶尔③经常④总是