月经过多

月经过多安徽省铜陵市人民医院妇科程节春1摘要月经生理基础及特点月经过多的定义及评判标准月经过多对健康的影响月经过多的原因及诊断月经过多的治疗2月经的定义月经是指伴随着卵巢周期性变化而出现的子宫内膜周期性脱落及出血。子宫内膜周期性变化又分为增殖期、分泌期、月经期。而只有排卵后产生孕激素才能有分泌期的改变，从中可以看出我们平时所谓的月经必须是排卵后产生孕激素，孕激素使子宫内膜发生分泌期改变，到了黄体晚期，雌孕激素下降，子宫内膜剥脱出血即月经来潮。3正常情况下，随着卵泡逐渐长大，到了月经中期当卵泡大于15mm以上时，如果雌激素能够大于200pg/ml并且持续50个小时以上，就会对LH及FSH产生正反馈作用，LH达到高峰，从而就会诱发排卵，排卵后黄体形成，黄体分泌雌、孕激素，使子宫内膜发生分泌期改变，到了黄体晚期，雌孕激素下降，当孕酮降至1ng/ml左右，就可导致子宫内膜剥脱出血即月经来潮，也就是说月经就是孕激素撤退性出血。4月经的成分月经血:95%为血液，其中3/4动脉血，1/4静脉血，5%为组织间隙渗出的液体、子宫内膜的组织碎片、炎性细胞、宫颈粘液、脱落的阴道上皮细胞、各种活性酶及生物因子等。5月经特点1.规律月经中期有排卵；2.经期3～5天；3.周期21～35天；4.规律性：相邻两次月经周期相差7天5.月经量中等。6月经过多的定义及评判标准定义：每月经周期的失血量超过80ml2014年我们国家颁布了异常子宫出现指南，指南中把月经过多划分在AUB-E中，明确指出月经规律并且有排卵，经检查排除其他疾病，考虑子宫内膜局部纤容抗进或者前列腺素分泌异常导致月经过多。要点：排卵、周期规律、量≥80ml7月经过多临床判断标准1.是否根据月经期来安排日常生活？是否担心出血导致意外?比如说月经期惧怕参加朋友的生日宴会？2.夜间是否要更换卫生巾？是否有2~3小时更换卫生巾的经历？3.月经过多对患者健康造成影响，如继发贫血8月经过多对健康的影响对患者的身体健康造成影响如：失血性贫血、休克、感染、子宫内膜增生及恶变对患者的社会活动造成影响如：社交恐惧9月经过多的原因全身因素、局部因素内分泌因素药物因素（使用激素、抗凝血药物）10月经过多-局部因素血液系统疾病（凝血障碍）肝脏疾病肾脏疾病高血压11月经过多-内分泌疾病高催乳素血症甲状腺疾病II型糖尿病12月经过多-局部因素子宫肌瘤子宫腺肌瘤盆腔子宫内膜异位症子宫内膜息肉子宫内膜炎症节育环子宫增生病变子宫内膜癌子宫肉瘤13辅助检查要点（1）辅助检查经阴道超声检测子宫内膜厚度及有无宫腔内病变（息肉及粘膜下肌瘤）子宫内膜活检或诊断性刮宫注意；盲刮漏诊率大于50%（内膜息肉、粘膜下肌瘤、内膜增生病变及内膜癌）14诊刮或子宫内膜活检1.长时间异常子宫出血者2.年龄≥45岁3.患子宫内膜癌的高危人群4.B超提示子宫内膜增厚不均匀、形态不规则5.性激素治疗效果不显著者6.子宫内膜癌家族史7.长期三苯氧胺治疗前5项为2014年AUB-O诊刮指南15辅助检查要点（2）辅助检查宫腔镜直视检查和定位内膜活检是检出内膜息肉和粘膜下肌瘤最好的方法（超声、内膜活检、盲刮均可能漏诊）排卵监测16月经过多治疗方法：药物治疗、手术治疗原则：纠正贫血、祛除病因补充铁剂输血：仅用于急性失血、短期止血困难治疗如粘膜下子宫肌瘤、子宫内膜息肉、子宫肌腺症等17月经过多治疗药物治疗适应症功能性月经过多无排卵和有排卵功血器质性病变患者要求药物保守治疗如子宫肌壁间肌瘤、子宫肌腺症手术治疗对器质性月经过多非常有效药物保守治疗可改善症状或用于手术前的药物预处理18月经过多治疗推荐药物抗纤溶药物（氨甲环酸）非甾体类抗炎药物单孕激素（口服或肌注）复方口服避孕药左炔诺酮宫内节育系统雌激素19氨甲环酸氨甲环酸是减少严重的月经过多的有效药物氨甲环酸是纤溶酶原激活物抑制剂纤溶酶原激活物是引起显微蛋白溶解的酶月经过多患者子宫内膜纤溶酶原激活物水平上（Lethaby,al.2004）氨甲环酸可使出血量减少40%-50%（Lethaby,al.2004)氨甲环酸仅在月经期用，因此有生育要求的妇女服用是安全的氨甲环酸还可有效降低IUD引起的月经过多的失血量20氨甲环酸与其它药物比较NSAIDs、止血敏、黄体期口服孕激素比较研究显示：氨甲环酸在减少月经期出血量较上述药物更为有效注意事项：血栓栓塞性疾病禁用胃肠道副反应发生率为15%，停药后消失色视觉失调：少见若发生立即停药21酚磺乙胺（止血敏）通过促进血小板凝集功能而减少毛细血管出血有证据表明，止血敏可使月经量减少13%小样本三种药物止血的随机对照发现，止血敏在减少月经量与甲灭酸、氨甲环酸相比，效果较弱。22非甾体类抗炎药物（NSAIDs)甲灭酸、氯灭酸、氟灭酸NSAIDs是降低月经期出血的有效药物，对IUD引起的月经过多也有效NSAIDs治疗月经过多是通过降低子宫前列腺素水平而发挥作用NSAIDs可使月经量减少20-50%，并对痛经有效NSAIDs降低月经期出血效果不如氨甲环酸（Lethaby,et,al.2004）23非甾体类抗炎药物（NSAIDs)注意事项：所有NSAIDs均有严重的胃肠道毒性，有消化道溃疡病史者禁用，哮喘患者禁用24孕激素止血：大剂量用于严重出血（无排卵功血）文献报道：建议炔诺酮30mg/天用到血止，递减至5mg/天。上海妇产医院经验：炔诺酮10-15/d(16#-24#/d)用到血止后减量，之后用维持量5mg/d,用20天。炔诺酮止血性价比最高25孕激素26天然有效低剂量缺什么，补什么用时有效，不用时无效复方口服避孕药（COCs)含炔雌醇30-35mg加低剂量孕激素的口服避孕药为首选含孕二烯酮（敏定偶）含地索高洛铜(妈富隆）COCs可用于无排卵功血的止血及控制周期COCs周期疗法可降低月经量，并缓解痛经COCs降低经血量是通过抑制子宫内膜生长使子宫内膜变薄27含孕激素宫内节育系统含左炔诺酮宫内节育系统（ING-IUS)曼月乐可作为治疗月经过多的第一线方案甚至在子宫肌瘤和子宫腺肌瘤的患者中也有效（宫腔有变形者不推荐）ING-IUS对血液病引起的月经过多也有效ING-IUS通过抑制子宫内膜增生从而减少月经量，缩短出血时间。ING-IUS能降低月经量达90%以上用ING-IUS降低月经量与保守治疗手术（内膜切除或凝固破坏术）相比一样有效，且无残留内膜癌变之忧。28含孕激素宫内节育系统优点：减轻疼痛有效避孕长期控制月经过多缺点：经间期出血不规则出血：可持续几个月，头几个月有乳房胀痛29长效孕激素注射针剂及埋植剂长期应用孕激素可使大多数妇女闭经，因而也用于月经过多的治疗长效孕激素注射针剂不是月经过多指证（仅适用于有避孕要求但不能活不愿意用口服避孕药或ING-IUS的患者）醋酸甲羟孕酮长效避孕针剂肌内注射（150mg.12周）用药最初的几个月，会发生不规则阴道流血，1-2%的患者会出现大量出血用药1年后，50%的患者出现闭经。对痛经有效30长效孕激素注射针剂及埋植剂注意事项增加骨质疏松的发生长期应用可增加骨折的发生31促性腺激素释放激素类似物GnRH-a药理机制：起始应用GnRH-a可促使垂体促性腺激素释放，随后通过对垂体降调解而抑制促性腺激素释放，进而抑制排卵，并显著降低雌激素水平，最终引起闭经。用于术前准备子宫内膜凝固破坏或切除术前使子宫内膜变薄子宫肌瘤贫血术前准备，阻止月经来潮，以纠正贫血。32促性腺激素释放激素类似物GnRH-a注意事项注射药物不能阻止当前月经的发生GnRH-a不能长时间应用（骨质快速丢失）耐受性差（低雌激素引起的潮热，阴道干涩等）可应用“反向添加法”减少副反应33雌激素应用止血单用雌激素倍美力、补佳乐促进子宫膜修复控制周期后期配伍孕激素撤退出血34月经过多治疗诊刮可有效止血并获取子宫内膜病理反复采用不可取子宫内膜破坏术第一代技术需宫腔镜直视下操作第二代技术不需直视宫腔禁忌症：有生育要求的患者、出现子宫恶性病变、急性盆腔炎不能应用。需注意残留内膜癌变问题35月经过多治疗手术治疗子宫切除术指征：子宫器质性病变子宫肌瘤子宫肌腺症异常子宫出现药物治疗无效？无生育要求36月经过多治疗子宫切除术的注意事项有一定并发症术后卵巢功能衰退提前2年？3年？5年37不建议用妇康片调整月经周期！因为:1.调整月经周期往往要长时间服药；2.炔诺酮（妇康片）是含有雄激素活性的孕激素，长期服用妇康片对肝功能的损害比较大；3.长期服用有患代谢性疾病如糖尿病、高血脂、高血压等的风险。38小结月经过多应根据病因采用手术或药物治疗药物治疗适合于功能性月经过多，也用于器质性病变，减少月经量（注意排除恶性病变）有排卵的月经过多的药物治疗，氨甲环酸为首选（经期用）无排卵的月经过多一般采用激素治疗（更年期要诊刮排除恶性病变），控制周期。3940