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1胸外科典型病例—食管癌个案追踪苏州大学附属第二医院2013入院时案例情景：患者周某，男性，68岁，主诉：“进行性进食哽噎一月余”。诊断：“食管下段癌”既往史：高血压十年余，自服降压药物，无药物过敏史。辅助检查：胃镜检查：“食管下段增生性突起”病理示：鳞癌。实验室检查：血常规：白细胞6.3×10ˆ9/L,红细胞3.48×10ˆ9/L，血红蛋白115g/L生化：白蛋白28.2g/L，血钠137.5mmol/L，自费护理评估：既往史，过敏史，生命体征，辅助检查，营养状况，饮食习惯，进食情况，心理状况。护理问题护理目标护理措施焦虑：对癌症的恐惧与担心经济及疾病愈后有关营养失调：与摄入不足及消耗增加有关知识缺乏：与缺乏疾病相关知识有关患者焦虑症状减轻，配合医护工作患者营养症状得到改善患者能掌握疾病相关知识病情观察：生命体征、进食情况，营养状况，实验室等辅助检查治疗处置：营养支持，维持水、电解质平衡，防压疮、防跌倒、防静脉炎专业照顾：指导正确饮食、卧床休息、半卧位、提供生活照护健康教育：入院宣教、辅助检查指导、饮食指导、注意口腔清洁，呼吸功能锻炼，戒烟戒酒心理护理：介绍疾病相关知识，了解家庭及社会支持情况知识点：1食管癌的病因：饮食习惯（饮酒、进食过热、过烫）致癌物质（亚硝胺、霉菌）遗传因素（遗传、环境条件）癌前病变及其他疾病因素（慢性食管炎症、食管上皮增生、食管憩室、食管溃疡、贲门失弛缓症等）营养和微量元素（膳食中缺乏维生素、蛋白质及必需脂肪酸，微量元素铁、钼、锌等）。2食管癌的临床表现：典型的临床表现是进行性吞咽困难.食道癌的早期症状:1、胸骨后胀闷或轻微疼痛2、吞咽食物时的异物感3、吞食停滞或顿挫感4、胸部胀闷或紧缩感5、心窝部、剑突下或上腹部饱胀和轻痛，以进干食时较为明显.中期症状:1.吞咽困难：进行性吞咽困难；进食后呕吐；胸背疼痛；体重减轻。晚期症状：进水困难、恶液质、胸水、腹水。当癌肿压迫喉返神经可致声音嘶哑；侵犯膈神经可引起呃逆或膈神经麻痹；压迫气管或支气管可出现气急和干咳；侵蚀主动脉则可产生致命性出血。23食管癌病理分型:髓质型、蕈伞型、溃疡型、缩窄型（硬化型）、较早出现阻塞症状。组织学分型：鳞癌（95%）腺癌（5%）4食道癌的扩散和转移方式：1食管壁内扩散2直接浸润邻近器官3.淋巴转移4血行转移5辅助检查:1影像学检查2.CT、超声内镜检查判断食管癌的浸润层次、有无纵膈、淋巴结或腹腔脏器转移。3食管钡剂/泛影葡胺造影：龛影、不规则狭窄。4纤维食管胃镜检查可直视肿块部位、大小及取活组织作病理组织学检查。4、脱落细胞学检查普查筛选方法。6食管癌治疗：手术为主、放疗、化疗、中医中药免疫治疗7：食管癌术后常见并发症：出血、感染、肺不张、吻合口瘘、乳糜胸吻合口狭窄、食管气管瘘。手术前一日案例情景：患者完善各项检查，定于明日上午在全麻下行食管癌跟治术。护理评估：生命体征，术前检查，血气及肺功能指标，皮肤准备，呼吸功能锻炼的掌握情况，手术配合知识，心理状况等。护理问题护理目标护理措施1焦虑：与手术有关2营养失调：与摄入减少、恶性肿瘤所致的消耗增加有关3睡眠型态紊乱：与担心手术及相关问题有关4知识缺乏—与缺乏手术相关知识有关1.患者焦虑症状减轻，配合医护工作2患者营养状况得到改善和维持3患者能安静入睡4患者能掌握疾病相关知识：有效咳嗽及深呼吸的方法等。病情观察生命体征、实验室检查治疗处置备皮胸腹联合切口（右胸部和左上腹切口）食管三切口（左颈部、右胸部，上腹部）、备血，高营养饮食、纠正贫血和低蛋白血症，术前安置胃管和空肠营养管专业照顾禁饮禁食时间，卧床休息、提供生活照护健康教育教会病人深呼吸、有效咳嗽、排痰、床上排便等活动心理护理介绍手术相关知识，缓解心理压力，必要时用药知识点：手术方式：根治性手术：一切口（左胸后外侧切口）食管中下段癌切除术。两切口（右胸、上腹）食管中上癌切除术；（左颈、右胸、上腹）三切口行食管上段癌切除术。姑息性手术：空肠造瘘或胃造瘘，支架植入、食管扩张术等。3手术后0-3天案例情景：患者在全麻下行食管癌根治术。术后禁食、吸氧、多功能监护，留置胃肠减压、置入深度50cm,空肠营养管一根、置入深度65cm。置右颈内深静脉导管、外露刻度5cm，置镇痛泵。左侧胸腔引流管一根接水封瓶，保留导尿。Braden评分14分，跌倒评分3分。患者术后第一天肛门排气、予空肠营养管滴入5%GNS250ml。术后第二天于瑞代500ml肠内营养，无明显胃肠道反应。术后第三天拔除镇痛泵，停保留导尿。实验室检查：术后血常规示：白细胞14.9×10＾9/L、红细胞3.71×10＾9/L、中性粒细胞82.0%、血红蛋白117g/L生化全套示：白蛋白29.4g/L,钾：3.54mmol/L。护理评估：神志、生命体征SPO2、尿量，胸部体征，各引流管通畅度及引流液的性状，伤口敷料，疼痛程度、睡眠、皮肤情况，口腔清洁度实验室检查，健康教育知识掌握程度。护理问题护理目标护理措施1潜在的生命体征改变：与手术创伤大及基础疾病有关2潜在并发症：出血、感染、肺不张、乳糜胸、深静脉血栓3清理呼吸道低效：与呼吸道分泌物粘稠、疼痛有关4引流效能降低的可能：5疼痛：与手术创伤有关6皮肤完整性受损的可能1.患者生命体征平稳.病情变化能及时发现与处理2患者能自行咳痰，呼吸道通畅3患者引流管通畅4疼痛能及时处理并缓解5.患者皮肤完整无破损病情观察：神志、生命体征SPO2、尿量胸部体征：有无胸闷气急，观察胸管通畅度、胸液量、性状，水柱波动情况，漏气程度、胃液量。伤口疼痛程度、有无渗液、渗血，有无皮下气肿。并发症：出血、感染、肺炎、肺不张、吻合口瘘、乳糜胸实验室检查血常规、生化、电解质D2聚体治疗处置吸氧、心电监护、补液止血、抗炎，肠外营养，记24小时出入量，胃肠减压、引流管护理、雾化吸入、安全护理专业照顾卧床休息、半卧位、基础护理（口腔清洁），呼吸功能锻炼，患侧上肢功能锻炼健康教育早期活动、功能锻炼、伤口保护、引流管宣教知识点：出血指征：胃管内持续有新鲜血液引出，2小时内引出鲜红色血液大于100ml或24小时大于500ml；胸膜腔闭式引流量大于200ml/h，连续3小时；或24小时大于1000ml,血压下降（尤其收缩压）、心率快、血色素进行性下降。处理：保守治疗：用止血药物、扩容治疗。同时备血、禁食，应做好再次手术前准备。4手术后4-9天案例情景：术后第五天拔除胸腔引流管。术后第七天停胃内负压吸引，保留胃管，指导流质。术后第八天拔除胃管。实验室检查：血红蛋白117g/L生化全套示：白蛋白29.4g/L,钾：3.04mmol/L。护理评估：神志、生命体征SPO2，尿量、胸部体征、腹部体征、引流管、引流液、伤口敷料、营养状况、疼痛程度、皮肤、进食后反应、实验室检查阳性体征。护理问题护理目标护理措施营养失调低于机体需要量：与食物摄入不足、代谢增加有关水、电解质紊乱：与禁食时间较长水份摄入不足有关舒适的改变：与伤口疼痛有关潜在并发症：吻合口瘘、乳糜胸、肺不张、支气管胸膜瘘缺乏饮食知识：1患者营养状况得到改善或维持2患者自述不适感减轻或消失3患者能掌握手术相关知识4患者病情变化得到及时监测及处理，无并发症发生5患者掌握饮食注意事项并严格执行。病情观察：生命体征SPO2，尿量胸部体征观察拔管后有无胸闷、气急，伤口渗液、渗血，有无皮下气肿腹部体征肠内营养后有无腹胀、腹泻，恶心、呕吐。并发症：肺炎、肺不张、吻合口瘘、乳糜胸、支气管胸膜瘘。实验室检查：（血常规、生化、电解质）治疗处置肠外营养—肠内营养、血压、血糖、采血复查、安全护理专业照顾饮食指导、基础护理、翻身拍背、床边活动（带管活动）健康教育下床活动、功能锻炼、伤口保护，引流管宣教知识点：并发症-吻合口瘘：原因：1无浆膜层覆盖、肌纤维呈纵行走向，易撕裂；2血液供应呈节段性，易造成吻合口缺血；3吻合口张力太大；4感染、营养不良、贫血、低蛋白血症。临床表现：多发生于术后5~10日呼吸困难、胸闷、胸痛、胸腔积液；高热、脉快、白细胞升高和全身中毒症状；胸液浑浊，有酸臭味；口服美兰后胸液呈美兰色处理：禁食，有胃管者持续负压吸引；保持胸腔闭式引流通畅，予胸腔冲洗；抗感染、营养支持治疗；严密观察、记录生命体征；需再次手术者，完善术前准备。并发症-乳糜胸：发生原因：手术中误伤胸导管所致。临床表现：多发生于术后2~10日早期由于禁食胸液为淡血性/粉红色，量多，24小时大于1000ml;进食（尤其脂肪餐）后，胸液呈乳白色处理：加强观察，注意患者有无胸闷、气急、心悸，血压下降；保持胸管引流通畅，必要时禁食/停止管饲，予肠外营养；保守治疗无效者，及时进行再次手术。5手术后10天-出院日并发症-食管气管瘘：原因：感染、营养缺乏等临床表现：进食进饮后呛咳、刺激性、体位性咳嗽咳痰、胸膜腔感染、胸膜腔积液、高热。处理：禁饮禁食、胸膜腔闭式引流、控制胸腔感染、加强营养支持、再次手术或安置支架。案例情景：患者生命体征平稳，进食后无明显腹胀、腹痛主诉，二便正常、实验检查无异常。伤口拆线，待择日出院。护理评估：康复知识的掌握情况，进食后反应，伤口恢复情况，出院结账流程及复诊时间。护理问题护理目标护理措施1.知识缺乏—与缺乏疾病康复及饮食相关知识有关2.潜在并发症—吻合口狭窄3担心疾病后续治疗1.患者能掌握与疾病相关的康复知识2.患者能掌握并发症的症状及预防方法3患者情绪稳定。治疗处置实验室指标复查专业照顾基础护理、室内/室外活动病情观察伤口、胸部体征，并发症预防（吻合口狭窄）、实验室检查健康教育出院宣教、康复指导心理护理鼓励患者，正确看待疾病，积极配合治疗，乐观面对生活知识点：饮食护理：1术后早期禁饮、禁食，持续胃肠减压，经静脉补充营养；2术后待肛门排气，胃肠恢复蠕动后，可予肠内营养（温度、速度、浓度）；3术后5~6日，停止胃肠减压后，若无胸闷、胸痛、高热等吻合口漏的症状时，可开始进食。先试饮少量水或米汤（由半量流质50~100ml过渡到全量流质100~200ml），间隔2小时，每日6~8次。4食物由稀到稠，注意少食多餐，细嚼慢咽。避免生、冷、硬食物及碳酸类饮料。5术后21天起普食加馒头餐，防止吻合口狭窄。6避免躺着进食，进食后1~2小时内勿即平卧，睡眠时将床头抬高。7食管胃吻合术后，胃拉人胸腔，肺受压，进食后可出现胸闷，建议患者少食多餐，经1~2月后症状多可缓解。食管癌患者出院健康教育：1坚持少食多餐，进食后1~2小时内勿即平卧，睡眠时终身高枕卧位，防止胸胃反流；馒头餐，坚持3-6个月防止吻合口狭窄。2。四忌：忌刺激性食物、忌坚硬食物、忌易胀气食物、忌烟酒。3生活要有规律，合理锻炼，术侧上肢锻炼及扩胸运动。4伤口拆线一周后洗澡。5定期复查，进行后续治疗。6