谷氨酰胺_课件.

药理营养素－谷氨酰胺药理营养素•除为机体代谢提供能量或氮源外，还可维护器官功能、减少组织损害，进一步改善临床结局的特殊营养素。•氨基酸类：谷氨酰胺、精氨酸、核苷酸、牛磺酸等；•脂肪酸类：ω-3（鱼油脂肪乳）、ω-9(橄榄油)等•其他：VitE、膳食纤维等从营养支持到营养治疗•补充性营养支持原有营养不良，或丢失量过大•维护性营养支持病情危重消耗大，或不能进食时间较长（5d）•治疗性营养支持药理性营养素起到治疗性作用摘自黎介寿院士在“中国临床营养高峰论坛－2009，北京”讲座谷氨酰胺•谷氨酰胺是条件必需氨基酸•在细胞外液中,占游离氨基酸的25%•在细胞内液中，占游离氨基酸的60%•主要存在于骨骼肌中•空腹血浆谷氨酰胺水平约为600umol•L-1左右（全血氨基酸的20％）ZhumingJiang,JinduoCao,YuWang,etal.TheImpactofAlanyl-GlutamineonClinicalSafety,NitrogenBalance,IntestinalPermeability,andClinialOutcomeinPostoperativePatients:ARandomized,Double-Blind,ControlledStudyof120Patients.JPEN.1999,23(5):62-66,朱明炜，肖路延，刘蕾等。谷氨酰胺颗粒剂在健康人体的药代动力学研究。中国临床营养杂志。2003，11(2)：82-85谷氨酰胺的临床研究发展•20世纪50年代，HennryEagle发现谷氨酰胺能促进免疫细胞和其他细胞生长；•20世纪70年代，美国国立卫生院HerberWindmuelle发现Gln而不是葡萄糖是消化道的最重要的营养成分；•80年代，哈佛大学BrighamandWomen‘sHospital发现在应激状态时，集体分解字体肌肉来产生大量的Gln来供机体利用；•90年代，发现Gln对于机体免疫的重大临床意义•21世纪初，欧洲在危重症研究，Gln可以防止肌肉分解并增强其他脏器保护机体的功能。谷氨酰胺的作用机制•谷氨酰胺分子上有两个氨基，是组织间氮的高效运载体；•蛋白质、核酸合成的重要前体；•体内快速生长和分化细胞如肠粘膜上皮细胞、淋巴细胞、血管内皮细胞及成纤维细胞等的重要能源物质。ZhumingJiang,JinduoCao,YuWang,etal.TheImpactofAlanyl-GlutamineonClinicalSafety,NitrogenBalance,IntestinalPermeability,andClinialOutcomeinPostoperativePatients:ARandomized,Double-Blind,ControlledStudyof120Patients.JPEN.1999,23(5):62-66,谷氨酰胺的重要功能•维护/修复肠粘膜屏障功能（为肠粘膜细胞提供能量，约70%）•促进免疫细胞复制，维持免疫细胞功能•减少肌肉分解，改善氮平衡，促进蛋白质合成；•促进谷胱甘肽合成，减少氧自由基，减轻炎症反应ZhumingJiang,JinduoCao,YuWang,etal.TheImpactofAlanyl-GlutamineonClinicalSafety,NitrogenBalance,IntestinalPermeability,andClinialOutcomeinPostoperativePatients:ARandomized,Double-Blind,ControlledStudyof120Patients.JPEN.1999,23(5):62-66,WilmoreDW.Theeffectofglutaminesupplementationinpatientsfollowingelectivesurgeryandaccidentalinjury.JNutr,2001,131(9):2543谷氨酰胺（Glutemine）•口服谷氨酰胺的吸收率达98.5%；•经肠道补充14C标记的谷氨酰胺，96h中14C的81%由呼吸排出，4%由肾脏排出•谷氨酰胺在代谢过程中可产生氨溃疡治疗剂—谷氨酰胺，日本医药品集，第九版。WilmoreDW.Theeffectofglutaminesupplementationinpatientsfollowingelectivesurgeryandaccidentalinjury.JNutr,2001,131(9):2543朱明炜，肖路延，刘蕾等。谷氨酰胺颗粒剂在健康人体的药代动力学研究。中国临床营养杂志。2003，11(2)：82-85谷氨酰胺色谱图0500100015002000250030000.5h0.75h1h1.25h1.5h2h2.5h3h4h谷氨酰胺浓度-时间曲线图（口服0.25g/kg）Theserumconcentration-timecurvesofGln(umol•L-1)朱明炜，肖路延，刘蕾等。谷氨酰胺颗粒剂在健康人体的药代动力学研究。中国临床营养杂志。2003，11(2)：82-85•45-75min出现峰值•峰浓度1521±312umol/L•150min后降至正常范围•半衰期67±13min10GLNpoolLungMusclesIntestineLiverKidneysMacrophagesLymphocytesErythrocytes应激状态下体内谷氨酰胺的流失创伤引起器官间谷氨酰胺的流动肌肉和肺脏谷氨酰胺的外流加速应激状态下血浆谷氨酰胺浓度下降谷氨酰胺转移到—胃肠道—免疫细胞—肾脏修复损伤的胃肠道粘膜促进淋巴细胞增殖调节酸碱平衡:中等手术后3天外周血谷氨酰胺浓度可减少20%•朱明炜，唐大年，韦军民等。谷氨酰胺双肽对老年创伤后患者内毒素血症、预后和卫生经济学影响的随机对照研究。中华老年医学杂志。2005，24（8）：585－588危重症患者的谷氨酰胺变化PalmerTEA,GriffithsRD,JonesC..Nutrition1996;12(5):316-320means&95%CIplasmaGlnmmol/lmuscleGlnmmol/kgwetwtMuscleGlutaminereducedto27%normal02468101214NormalPatients肌肉Gln下降至正常的25-40%00.10.20.30.40.50.60.70.8NormalPatients血清Gln下降至正常的54%•肌肉蛋白降解•肠粘膜通透性增加•免疫功能受损体内谷氨酰胺下降的后果•持续分解代谢状态•肠道细菌和毒素移位•免疫机能下降内毒素及细菌（损害）肠粘膜屏障（对抗损害）内毒素&细菌创伤、感染、大手术等应激状态下肠粘膜屏障损伤1.5kg20m2通过淋巴管或血管的移位对结局的影响：费用↑住院时间↑GALT创伤后肠粘膜屏障损害导致细菌和毒素易位•国内外研究发现：术后42%存在周围血肠道菌DNA片段(+)内毒素水平异常发生率↑↑•肠源性感染是导致MODS重要原因vandenBergheetal.NewEngJMed.2001梁存河,蒋朱明等.中国临床营养杂志2001,9：147-150文利平.中国医学科学院学报.2000，22:60朱明炜,韦军民等.中华老年医学杂志，2005静脉Ala-Gln双肽改善肠屏障（实验研究）静脉Ala-Gln组大鼠接受PN7天，其肠粘膜厚度、上皮绒毛高度显著高于标准PN对照组.BaiMX（白满喜）,JiangZM（蒋朱明）,Wilmore,etal.EffectsofAlanyl-GlutamineonGutBarrierFunctionNutritionVol.12,112,1996((L)L)((M)RefMarkerM)RefMarker毛细血管毛细血管粘膜细胞粘膜细胞紧密连接紧密连接肠粘膜通透性实验：L（乳果糖）/M（甘露醇）BaiMX,JiangZM,LiuYWetal.Effectsofalanylglutamineongutbarrierfunction.Nutrition,1996;12:793JiangZM,CaoJD,ZhuXGetal.Multi-centerRCT,JPEN1999:23:s62静脉Ala-Gln双肽改善肠屏障动物实验：静脉Ala-Gln组大鼠乳果糖/甘露醇比低于标准对照组BaiMX（白满喜）,JiangZM（蒋朱明）,Wilmore,etal.EffectsofAlanyl-GlutamineonGutBarrierFunctionNutritionVol.12,Nos.112,1996Gln减少放疗后大鼠的细菌移位董光龙，刘小南，张章等。谷氨酰胺双肽对放射性肠炎大鼠结局的影响。肠外与肠内营养杂志，2009,16(2):105添加Gln的PN减轻内毒素血症和减少肠通透性00.010.020.030.040.050.060.070.080.09Pre-O+4d+7dPNGln内毒素血症00.020.040.060.080.10.12Pre-O+7dL/MratioPNGln肠通透性实验P0.05P0.05RCT,aged,Ala-Gln0.3g/kg/d)对象：腹部外科手术患者30例，TPN7天朱明炜等。谷氨酰胺对老年创伤后患者内毒素血症、预后和卫生经济学影响的随机对照研究。中华老年医学杂志。2005，24（8）Gln维持重症急性胰腺炎肠屏障及免疫功能•1、与PN组和EN组相比，EIN组(免疫营养组)肠内渗透率、血浆内毒素浓度、细菌移位发生率和强度明显下降，但是，回肠粘膜厚度、绒毛高度、隐窝深度及正常小肠绒毛百分比增加。•2、任意2组之间CD3+、CD4+淋巴细胞亚群,CD4+/CD8+淋巴细胞亚群比率及血清IgA和IgG存在显著差异，但IgM无显著差异。•ZouXP,ChenM,WeiW,etal.Effectsofenteralimmunonutritiononthemaintenanceofgutbarrierfunctionandimmunefunctioninpigswithsevereacutepancreatitis.JPENJParenterEnteralNutr.2010Sep-Oct;34(5):554-66.PN组（n=19）GLN组（n=20）术前术后1d术后7d术前术后1d术后7dIgG11.7±5.411.6±4.89.6±6.112.4±5.011.7±6.113.3±5.3*IgA2.17±0.782.03±0.671.94±0.632.26±0.922.10±0.82.88±0.96*IgM1.10±0.691.05±0.440.98±0.521.08±0.720.98±0.71.02±0.74注：免疫球蛋白结果的单位为g·L－1，细胞免疫指标单位为％；2组比较t检验，*P0.05。添加Gln的PN改善喉癌患者体液免疫指标王晓云，黄维宁，朱明炜等。谷氨酰胺对喉癌术后患者内毒素血症和免疫功能的影响。中国临床营养杂志。2006，14(4)。PN组（n=19）GLN组（n=20）术前术后1d术后7d术前术后1d术后7dCD348.6±10.247.3±9.241.5±12.452.8±12.49.2±13.247.7±10*CD437.2±8.934.5±10.131.6±7.636.3±6.935.8±8.341.7±9.6*CD820.1±5.321.5±7.920.7±8.119.8±6.219.9±6.821.0±8.1CD4/CD81.67±0.431.72±0.321.61±0.401.71±0.41.70±0.362.32±0.5*注：免疫球蛋白结果的单位为g·L－1，细胞免疫指标单位为％；2组比较t检验，*P0.05。添加Gln的PN改善喉癌患者细胞免疫指标王晓云，黄维宁，朱明炜等。谷氨酰胺对喉癌术后患者内毒素血症和免疫功能的影响。中国临床营养杂志。200