西医内科学

10健保考试时间2013.1.415:00-17:00211111西医内科学非重点（仅范围）第一篇呼吸系统疾病一、慢性肺源性心脏病简称慢性肺心病，是指慢性肺、胸廓疾病或肺血管病变所引起的肺循环阻力增加、肺动脉高压，进而引起右心室肥厚、扩大，甚至发生右心衰竭的心脏病。二、慢性肺源性心脏病临床表现：1、肺、心功能代偿期（包括缓解期）（1）肺部原发疾病表现患者常有长期慢性咳嗽、咳痰或喘息病史。肺气肿体征。由于肺或支气管病变，肺部听诊常有干、湿啰音。（2）肺动脉高压和左心室肥大体征肺动脉瓣区第二心音亢进。三尖瓣区出现收缩期杂音或剑突下的心脏收缩期搏动，多提示有右心室肥厚。部分病例可出现颈静脉充盈。2、肺、心功能失代偿期（包括急性加重期）（1）呼吸衰竭主要表现为缺氧和二氧化碳潴留症状。低氧血症二氧化碳潴留（2）心力衰竭以右心衰竭为主。三、慢性肺源性心脏病急性加重期的治疗1、控制呼吸道感染2、改善呼吸功能，抢救呼吸衰竭3、控制心力衰竭（1）利尿剂（2）强心剂（3）血管扩张剂4、控制心律失常5、糖皮质激素的应用6、降低血黏度7、并发症的处理：肺性脑病的处理，快速静滴20%甘露醇250ml四、慢性肺心病肺动脉高压的发病机制1、肺血管器质性改变2、肺血管功能性改变（1）体液因素（2）组织因素（3）神经因素3、肺血管重建4、血容量增多和血液粘稠度增加五、支气管哮喘：简称哮喘，是一种由肥大细胞、嗜酸性粒细胞、淋巴细胞等多种炎症细胞介导的气道慢性炎症。六、支气管哮喘急性发作期治疗1、消除病因去除各种诱因2、控制急性发作（1）β2受体激动剂，是缓解哮喘症状的首选药物；（2）茶碱（黄嘌呤）类药物；（3）抗胆碱药物常用制剂包括阿托品，东莨菪碱；（4）糖皮质激素糖皮质激素具有抑制气道炎症、抗过敏、抗微血管渗透和间接松10健保考试时间2013.1.415:00-17:00211112弛气道平滑肌等作用，是最强的抗炎剂；（5）非激素类抗炎剂；（6）其他类药物。3、危重哮喘的处理（1）氧疗与辅助通气（2）解痉平喘（3）纠正水、电解质及酸碱平衡紊乱（4）抗生素（5）糖皮质激素（6）其他七、肺炎：是指包括终末气道、肺泡腔及肺间质等在内的肺实质的急性炎症。可由多种原因（如细菌、病毒、真菌、寄生虫、放射线、化学及过敏因素等）引起八、肺炎的治疗：1、一般治疗卧床休息，静脉补液，密切观察，防止休克发生。2、对症治疗高热者可采用物理降温，3、抗菌药物治疗治疗肺炎球菌肺炎时，首选青霉素G。4、感染性休克的治疗（1）一般处理（2）补充血容量（3）纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱（4）糖皮质激素的应用（5）血管活性药物的应用（6）控制感染（7）防治心肾功能不全第二篇循环系统疾病一、心力衰竭：又称充血性心力衰竭，是各种心脏疾病导致心功能不全的一种综合症。二、心力衰竭的基本病因、诱因基本病因：(一)原发性心肌损害1.缺血性心肌损害AMI2.心肌炎心肌病3.心肌代谢障碍DM(二)心脏负荷过重1.压力负荷(后负荷)过重高血压主狭2.容量负荷(前负荷)过重关闭不全左右分流诱因：1.感染2.心律失常3.血容量增加4.过度劳累或情绪激动5.药物治疗不当三、急性左心力衰竭的诊断、治疗？【诊断】1.突发呼吸困难端坐呼吸咳粉红色泡沫状痰烦躁2.两肺满布湿性啰音哮鸣音奔马律【治疗】1.坐位双腿下垂2.吸氧高流量面罩消泡剂(50%酒精)无创呼吸3.快速利尿速尿40mgiv4.血管扩张剂：(1)硝普纳50mg+500mlivdrip6～8d/min测血压(2)利其丁（酚妥拉明20～40mg+250mlivdrip6～8d/min测血压(3)硝酸甘油5～10mg+100～250mlivdrip监测血压5.西地兰0.4mg+20mliv10健保考试时间2013.1.415:00-17:002111136.氨茶碱0.25+40mliv7.吗啡5～10mgiv慢8.机械辅助IABP四、洋地黄中毒的表现及治疗①表现:Ⅰ各类心律失常室早最常见二联律AVBⅡ胃肠道:恶心呕吐Ⅲ中枢神经系统:视力模糊黄视倦怠②中毒处理:1.停药2.快速性K↓则补K若不低利多卡因或苯妥英钠禁用电复律3.缓慢性AVB阿托品0.5～1mgiv不需起搏(2)肾上腺素受体兴奋剂多巴胺多巴酚丁胺ivgtt4.βRB慎用5.醛固酮受体拮抗剂螺内酯6.硝酸脂CCB五、阵发性室上性心动过速（急性发作期）的治疗1.腺苷与CCB:首选腺苷6～12mgiv快速，维拉帕米5mgiv10min重复，地尔硫卓15mgiv2.洋地黄伴心衰者首选，βRB艾司洛尔3.普罗帕酮70mgivdrip4.升压药：苯福林甲氧胺间羟胺5.食管心房调拨术6直流电复律洋地黄中毒禁六、高血压脑病诊断和治疗高血压脑病：过高的血压、突破脑血流自动调节范围、促使脑血液灌流过多、引起脑水肿；严重头痛、呕吐、意识障碍、精神错乱、抽搐(局部全身)【治疗】1.首选硝普钠；2.地西泮（安定）10mg肺性脑病慎用；3.20%甘露醇快速静流。七、高血压危象短期内血压急剧升高。舒张压超过120或130mmHg并伴有一系列严重症状，甚至危及生命的临床现象，称为高血压危象。包括高血压急症和高血压重症。八、高血压危象治疗1、迅速降压常用降压药：①硝普钠②硝酸甘油③尼卡地平④乌拉地尔⑤卡托普利2、降低颅内压①呋塞米20～80mg静脉注射。②20%甘露醇250ml,30分钟静脉滴入，每4～6小时一次。3、制止抽搐①地西泮（安定）10～20mg缓慢静脉注射；②苯巴比妥0.1～0.2g肌肉注射；③10%水合氯醛10～15ml保留灌肠。九、急性心肌梗死(AMI)的诊断及治疗【诊断】1）胸痛30分钟（休克、心衰、心律失常）ECG：特征性动态性改变，①ST段弓背向上型抬高；10健保考试时间2013.1.415:00-17:00211114②病理Q波；③T波改变；3）心肌坏死标记物肌红蛋白2h↑肌钙蛋白3h↑CK-MB4h↑【治疗】(一)一般治疗：（1）绝对卧床休息（2）持续心电监护（3）持续吸氧(二)药物：1.杜冷丁100mgim2.利多卡因100mgiv，500～1000mgivgtt胺碘酮150mgiv，600mgivgtt3.硝酸甘油5～10mg+100mlivgtt4.阿司匹林300mgSTPO(三)再灌注心肌：1.介入(PCI)(90分)，PTCA支架2.溶栓(30分)：①尿激酶(UK)150～200万Uivgtt30’②链激酶(SK)150万Uivgtt60’③重组组织型纤维蛋白溶酶原激活剂(rt-PA)100mg90’ivgtt先15mgiv，再50mgivgtt30’，后35mgivgtt60’3.CABG（冠脉搭桥）十、典型心绞痛诊断治疗【诊断鉴别诊断】1.AMI（急性心肌梗死）2.其他疾病引起心绞痛主狭主闭风湿冠脉炎肥厚心肌病3.肋间神经痛4.心脏神经症5.食管胃肠病【治疗】一、发作时治疗(一)休息(二)药物硝酸酯1.硝酸甘油0.3～0.6mg含化2.硝酸异山梨酯5～10mg含化二.缓解期教育饮食烟酒(一)药物1.硝酸酯硝酸异山梨酯长效硝酸甘油2.βRB3.CCB4.中医(二)介入(三)手术旁路移植第三篇消化系统疾病一、B型胃炎与A型胃炎的区别：B型胃炎A型胃炎部位胃窦部胃体部和胃底部病因HP感染自身免疫反应发病我国多见我国少见消化道症状明显不明显血清胃泌素水平低下或正常升高胃酸正常、低下或高缺乏10健保考试时间2013.1.415:00-17:00211115二、消化性溃疡特点：慢性、周期性、节律性的上腹部疼痛。三、消化性溃疡的并发症：1、出血2、穿孔3、幽门梗阻4、癌变消化性溃疡的治疗：（一）一般治疗：休息，合理饮食，生活规律（二）药物治疗1、抑制胃酸分泌（1）H2受体拮抗剂（H2RA）（2）质子泵抑制剂（PPI）2、根除Hp的治疗三联疗法3、保护胃黏膜药物（1）硫糖铝（2）枸橼酸铋钾（3）前列腺素E（4）麦滋林-S-颗粒（三）并发症的处理1、急性上消化道出血2、急性穿孔3、幽门梗阻4、癌变（四）外科治疗主要适用于并发症四、胃癌定义：是指发生于胃黏膜的最常见的恶性肿瘤。临床表现：（一）症状1、上腹疼痛2、食欲减退3、恶心呕吐4、呕血黑便5、全身症状可出现低热、疲乏无力、体重减轻等。（二）体征1、腹部肿块2、淋巴结肿大3、腹水4、伴癌综合征并发症：1、出血表现为呕血及便血2、幽门或贲门梗阻3、穿孔多见于幽门前区的溃疡致癌。【治疗】1、手术治疗手术治疗是唯一有可能根治胃癌的手段。2、内镜下治疗此法具有直接、有效、不良反应小等优点。3、化学治疗是手术切除前或根治术后的辅助治疗，可选择单一药物或联合用药。4、免疫疗法可用免疫增强剂五、肝硬化是由不同病因长期损害肝脏所引起的一种常见的慢性肝病。其特点是慢性、进行性、弥漫性肝细胞变性、坏死、再生，广泛纤维组织增生，形成假小叶。主要表现为肝功能减退和门脉高压。并发症：（1）急性上消化道出血最常见，是肝硬化患者的主要死因。常表现为呕血和黑便，大量出血可引起出血性休克，并诱发腹水和肝性脑病。（2）肝性脑病是晚期肝硬化最严重并发症，也是最常见死亡原因之一。临床表现为①前驱期②昏迷前期③昏睡期④昏迷期（3）原发性肝癌（4）感染肝硬化患者抵抗力低下，门体静脉间侧支循环建立，增加了肠道病原微生物进入人体的机会，故易并发各种感染。（5）其他门脉高压性胃病、肝肾综合征、肝肺综合征、门静脉血栓形成等。六、门脉高压的表现：1、脾脏肿大脾脏呈充血性肿大，多为轻、中度肿大，部分可达脐下。2、侧支循环建立和开放主要有①食管和胃底部静脉曲张；②腹壁和脐周静脉曲张；③痔静脉曲张及腹膜后组织间隙静脉曲张。3、腹水是肝硬化失代偿期最突出的体征之一。10健保考试时间2013.1.415:00-17:00211116七、腹水的治疗1.限制水、钠的摄入一般每天限制钠盐量在2g/L以下2.利尿主要使用螺内酯和呋塞米3.提高血浆胶体渗透压常用人血白蛋白10～20g，定期、少量，多次静脉滴注4.放腹水疗法5.其他（1）自身腹水浓缩回输术；（2）外科如腹腔—颈内静脉分流术、脾切除术等。八、肝昏迷（肝性脑病）治疗1.去除诱发因素镇静药及损伤肝功能药物；纠正电解质和酸碱平衡紊乱；止血和清除肠道积血；预防和控制感染。2.减少肠道毒物的生成与吸收蛋白质饮食；清洁肠道；应用乳果糖、乳梨糖；口服抗生素；益生菌制剂。3.降低血氨药物谷氨酸、精氨酸等。4.支链氨基酸纠正氨基酸的不平衡5肝移植对于各种不可逆的终末期肝病，肝移植是一种公认有效的治疗。6.其他对症治疗纠正水、电解质和酸碱平衡失调，抗感染。九、急性重症胰腺炎是指胰腺内被激活后引起胰腺组织自身消化的急性化学炎症。临床表现以急性腹痛，恶心、呕吐，发热及血、尿淀粉酶增高为特点。【治疗】1.禁食、胃肠减压、静脉补液、止痛、抗感染及抑酸治疗。2.内科治疗①监护；②维持水、电解质平衡，保持血容量；③营养支持；④抗菌药物，重症胰腺炎常规使用抗生素；⑤减少胰液分泌，常用生长抑素；3.内镜下肝胰壹腹括约肌切开术；适用于胆源性胰腺炎、老年人不宜手术者。4.中医中药5.外科治疗包括腹腔灌洗及手术治疗等十、上消化道大出血是指屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠、上段空肠以及胰、胆病变引起的出血。临床表现：1、呕血和黑便呕血和黑便为上消化道大出血的特征表现。2、失血性周围循环衰竭急性大出血，回心血量相应不足，血压下降。3、发热体温多在38.5℃以下，一般3～5天后降至正常。4、贫血急性失血性贫血，血象检查不能作为早期诊断和病情观察的依据。网织红细胞可用于判断出血是否停止。5、氮质血症上消化道大出血后，数小时内由于大量血液分解产物被肠道吸收，引起血尿素氮浓度增高，称肠性氮质血症。【治疗】1.一般治疗患者平卧位，禁食，加强护理。2.补充血容量3.止血措施:①食管胃底静脉曲张破裂大出血的止血措施，包括药物止血，气囊压迫止血，内镜治疗，外科手术或经颈静脉肝内门体静脉分流术；②非静脉曲张破裂大出血的止血措施，包括提高胃内pH的措施，局部止血措施，内镜下止血，手术治疗。第四