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1第二篇呼吸系统疾病总论症状咳嗽咳痰咯血呼吸困难一、慢性支气管炎19简称慢支，是气管、支气管黏膜及其周围组织的慢性非特异性炎症。病理19临床表现症状：咳嗽、咳痰、喘息或气急二、慢性阻塞性肺疾病21简称慢阻肺，是以持续气流受限为特征的可以预防和治疗的疾病，其气流受限多呈进行性发展，与气道和肺组织对香烟烟雾等有害气体或有害颗粒的异常慢性炎症反应有关。肺功能检查对确定气流受限有重要意义。在吸入支气管扩张剂后，第一秒用力呼气容积（FEV1）/用力肺活量（FVC）（FEV1/FVC）0.70表明存在持续气流受限。临床表现1、症状：慢性咳嗽咳痰气短或呼吸困难喘息和胸闷其他：晚期患者有体重下降，食欲减退等2、体征：视桶状胸，部分患者呼吸变浅，频率增快，严重者可有缩唇呼吸等；触双语颤减弱；叩肺部过清音，心浊音界缩小，肺下界和肝浊音界下降；听两肺呼吸音减弱，呼气期延长，部分患者可闻及湿性啰音和干性啰音。mMRC问卷治疗：1.稳定期治疗可采用非药物治疗：戒烟，运动或肺康复训练，接种流感疫苗与肺炎疫苗。2.康复治疗如理疗、高压负离子氧疗等对COPD患者肺功能的康复有利。3.心理调适良好的心情将有利于患者积极面对疾病、增加治疗的顺从性，并有利于建立良好的人际关系，这将更有利于疾病的恢复。4.饮食调节多吃水果和蔬菜，可以吃肉、鱼、鸡蛋、牛奶、豆类、荞麦。吃饭时少说话，呼吸费力吃得慢些。胖的要减肥，瘦的要加强营养，少食多餐。5.长期家庭氧疗如有呼吸衰竭建议长期低流量吸氧，每天超过15小时。6.药物治疗现有药物治疗可以减少或消除患者的症状、提高活动耐力、减少急性发作次数和严重程度以改善健康状态。吸入治疗为首选，教育患者正确使用各种吸入器，向患者解释治疗的目的和效果，有助于患者坚持治疗。（1）支气管扩张剂临床常用的支气管夸张剂有三类，β2受体激动剂、胆碱能受体阻断2剂和甲基黄嘌呤，联合应用有协同作用。（2）吸入糖皮质激素有反复病情恶化史和严重气道阻塞，FEV1＜50%预计值的患者可吸入糖皮质激素。（3）祛痰和镇咳祛痰剂仅用于痰黏难咳着，不推荐规则使用。镇咳药可能不利于痰液引流，应慎用。（4）抗氧化剂应用抗氧化剂如N-乙酰半胱氨酸、羧甲司坦等可稀化痰液，使痰液容易咳出，并降低疾病反复加重的频率。7.急性加重期治疗（1）吸氧目标是维持血氧饱和度达88%~92%。（2）支气管扩张剂吸入短效的支气管扩张剂，如异丙托溴铵、沙丁胺醇。（3）全身糖皮质激素2014年GOLD指南更新版推荐甲强龙，连续用药5天。（4）抗感染药物以下三种情况需要使用：呼吸困难加重，痰量增多，咳脓痰；脓痰增多，并有其他症状；需要机械通气。肺炎：定义：是指终末气道、肺泡和肺间质的炎症，可由病原微生物、理化因素、免疫损伤、过敏及药物所致。分类：1.解剖分类：大叶性（肺泡性）肺炎、小叶性（支气管性）肺炎、间质性肺炎。2.病因分类：细菌性肺炎、非典型病原体所致肺炎、病毒性肺炎、肺真菌病、其他病原体所致肺炎、理化因素所致肺炎。3.患病环境分类：社区获得性肺炎、医院获得性肺炎（入院48h后）确定肺炎诊断：肺结核肺癌肺血栓栓塞症非感染性肺部浸润。评估严重程度：主要标准1需要有创机械通气。2感染性休克需要血管收缩剂治疗确定病原体：痰经纤维支气管镜或人工气道吸引防污染样本毛刷支气管肺泡灌洗经皮细针吸检和开胸肺活检血和胸腔积液培养尿抗原试验血清学检查抗生素治疗后48~72h应对病情进行评估。肺炎链球菌肺炎的病因及发病机制：有荚膜肺炎链球菌肺炎的病理改变：有充血期、红肝变期、灰肝变期、消散期。表现为肺组织充血水肿，肺泡内浆液渗出及红、白细胞浸润，白细胞吞噬细菌，继而纤维蛋白渗出物溶解、吸收、肺泡重新充气。肺炎链球菌肺炎的临床表现：（一）症状：起病前常有受凉，淋雨，疲劳，醉酒，病毒感染史，多数有上呼吸道前驱症状，起病多急剧。突发高热、寒战，肌肉酸痛，纳差、疲乏和烦躁不安。体温通常在数小时内升至39～40℃，高峰在下午或傍晚，或呈稽留热，脉率随之增速。可有患侧胸部疼痛，反射到肩部或腹部，咳嗽或深呼吸时加剧。痰少，可带血或呈铁锈色，胃纳锐减，偶有恶心、呕吐、腹痛或腹泻，易被误诊为急腹症。（二）体征：患者呈急性热病容，面颊绯红，鼻翼煽动，皮肤灼热、干燥，口角及鼻周有单纯疱疹，病变广泛时可出现发绀。重症感染时可伴休克、急性呼吸窘迫综合征及神经精神症状，表现为神志模糊、烦躁、呼吸困难、嗜睡、瞻望、昏迷等。累及脑膜时有颈抵抗及出现病理性反射。胸部体征：早期只有轻度叩诊浊音或呼吸音减弱。病程第2～3日肺实变后有典型叩诊浊音、语颤增强及管性呼吸音等。消散期可听到湿罗音。少数病例始终不见胸部异常体征。确诊须靠X线检查。实验室和其他检查血白细胞升高，中性粒细胞多在80％以上，并有核左移。治疗1、抗生素治疗：首选青霉素G2、支持治疗3、并发症处理：若体温降而复升或3天后仍不降者，应考虑SP的肺外感染，如脓胸、心包炎或关节炎等。葡萄球菌肺炎其致病物质主要是毒素与酶肺结核结核病在人群中的传播：3结核病免疫和迟发性变态反应：T淋巴细胞临床表现：1.全身症状：全身中毒症状表现为长期低热，多见于午后，可伴乏力、盗汗、食欲减退、体重减轻、面颊潮红、妇女月经失调等。肺部病灶进展播散时，可有高热，多呈稽留热或弛张热。2.呼吸系统症状：1咳嗽、咳痰两周以上或痰中带血是肺结核的常见可疑症状；2.咯血；3.胸痛；4.呼吸困难。3.体征：早期病灶小，多无异常体征。若病变范围较大，叩诊呈浊音，听诊支气管呼吸音和细湿罗音。肺结核好发于上叶尖后段和下叶背段，锁骨上下、肩胛间区闻及湿罗音对诊断有极大帮助。巨大空洞可出现带金属调空瓮音。结核病分类标准66I型原发性肺结核II型血行播散型肺结核III型继发型肺结核：浸润性、空洞性、结核球、干酪性肺炎、纤维空洞性IV型结核性胸膜炎V型其他肺外结核化疗治疗：1.化疗用药原则：早期、联合、适量、规则和全程使用敏感药物，其中以联合和规则用药最为重要，在执行中不能随意更改药物及缩短疗程，切忌“用用停停”。2.抗结核药物71：全灭菌：1异烟肼；2利福平。半灭菌：3链霉素；4吡嗪酰胺；5乙胺丁醇；6对氨水扬酸钠。结核病分类标准：化学治疗的原则：早期、规律、全程、适量、联合3.标准化疗治疗方案71三、呼吸衰竭138是各种原因引起的肺通气和（或）换气功能严重障碍，以致不能进行有效的气体交换，导致缺氧伴（或不伴）二氧化碳潴留，从而引起一系列生理功能和代谢紊乱的临床综合征。分类①按发病急缓分为急性、慢性。②按发病机制可分为换气型(也称肺泡型)和通气型，②按病变部位可分中枢型和周围型。③按动脉血气分析的改变分为I型(换气障碍或低氧血症型)和II型(通气障碍或高碳酸血症型)。急性呼吸衰竭临床表现142①呼吸困难②发绀③精神神经症状④循环系统表现⑤消化和泌尿系统表现诊断1、动脉血气分析：对判断呼吸衰竭和酸碱失衡的严重程度及指导治疗均具有重要意义。pH可反映机体代谢状况，有助于鉴别急性或慢性呼吸衰竭。当PaCO2升高、pH正常时，称为代偿性呼吸性酸中毒；若PaCO2升高、pH7.35，则称为失代偿性呼吸性酸中毒。需要指出，由于血气受年龄、海拔高度、氧疗等多种因素影响，具体分析时一定要结合临床情况。2、肺功能检查3、胸部影像学检查44、纤维支气管镜检查治疗：1.保持呼吸道通畅：a).若患者昏迷应使其处于仰卧位，头后仰，托起下颌并将口打开。b).清除气道内分泌物及异物。c).若以上方法不能凑效，必要时应建立人工气道。2.氧疗：a).吸氧浓度：确定吸氧浓度的原则是保证PaO2迅速提高到60mmHg或脉搏容积血氧饱和度（SpO2）达90%以上的前提下，尽量减低吸氧浓度。b).吸氧装置：鼻导管或鼻塞、面罩。3.增加通气量、改善二氧化碳潴留：a).呼吸兴奋剂：脑缺血、水肿未纠正而出现频繁抽搐者慎用。b).机械通气：当机体出现严重的通气或换气功能障碍时，以人工辅助通气装置（呼吸机）来改善通气或换气功能，即为机械通气。其能维持必要的肺泡通气量，降低PaCO2；改善肺的气体交换效能；使呼吸机得以休息，有利于恢复呼吸机功能。四、慢性呼吸衰竭144多由支气管-肺疾病引起，如慢阻肺、严重肺结核、肺间质纤维化、肺尘埃沉着症等。胸廓和神经肌肉病变，如胸部手术、外伤、广泛胸膜增厚、胸廓畸形、脊髓侧索硬化症等，亦可导致慢性呼吸衰竭。治疗：1、氧疗2、机械通气3、抗感染4、呼吸兴奋剂：阿米三嗪5、纠正酸碱平衡失调诊断145临床上II型呼吸衰竭患者常见，即吸氧治疗后，PaO260mmHg，但PaCO2仍高于正常水平。第三篇循环系统疾病心力衰竭：定义：是各种心脏结构或功能性疾病导致心室充盈及射血能力受损而引起的一组综合征。类型：1、左心衰竭、右心衰竭和全心衰竭2、急性和慢性心力衰竭3、收缩性和舒张性心力衰竭★NYHA（纽约心力衰竭分级）163Ⅰ动也不喘Ⅱ不动不喘Ⅲ动则气喘Ⅳ不动也喘CHF166夜间阵发性呼吸困难：患者入睡后突然因憋气而惊醒，被迫取坐位，重者可有哮鸣音，称为“心源性哮喘”。多于端坐休息后缓解。其发生机制除睡眠平卧血液重新分配使肺血量增加外，夜间迷走神经张力增加、小支气管收缩、横膈抬高、肺活量减少等也是促发因素。1、左心衰竭：以肺淤血及心排血量降低表现为主。【症状】（1）呼吸困难：A、劳力性呼吸困难：是左心衰竭最早出现的症状。B、端坐呼吸C、夜间阵发性困难：又称为“心源性哮喘”。（2）咳嗽、咳痰、咯血；痰常呈白色浆液性泡沫样，重症大咯血。（3）其它：乏力、疲倦、头昏、心慌是心排血量减少，器官、组织灌注不足所至。【体征】肺---湿性罗音多见于两肺底，与体位变化有关；心源性哮喘时两肺满布粗大湿罗音，胸积液体征。心脏---慢性左心衰一般均心脏扩大、心率加快、肺动脉瓣区第二心音亢进、心尖区闻及舒张期奔马律和（或）收缩期杂音、交替脉等。（2）右心衰竭：以体静脉淤血的表现为主。【症状】由于内脏淤血可有腹胀、食欲不振、恶心、呕吐、肝区胀痛、少尿等。【体征】51心脏体征：除原有心脏病体征外，右心衰竭时若有右心室显著扩大形成功能性三尖瓣关闭不全，可有收缩期杂音；2颈V怒张和/或肝颈V反流征阳性；3肝肿大、有夺痛；4下垂部位凹陷性水肿；5胸水和/或腹水；6紫绀。慢性心力衰竭治疗169：原则是防止和延缓心衰的发生；缓解临床心衰患者的症状；改善其长期预后和降低死亡率。目的是提高运动耐量，改善生活质量；阻止或延缓心肌损害进一步加重；降低死亡率。方法是1.病因治疗：a).基本病因的治疗。b).消除诱因。2.一般治疗：a).休息。b).控制钠盐摄入。3.药物治疗：(一)利尿剂的应用：a).噻嗪类利尿剂。b).袢利尿剂。c).保钾利尿剂。(二)肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制剂：a).血管紧张素转换酶抑制剂。b).血管紧张素受体阻滞剂。(三)β受体阻滞剂。(四)正性肌力药：a).洋地黄类药物。b).肾上腺素能受体兴奋剂。c).磷酸二酯酶抑制剂。(五)肼苯哒嗪和硝酸异山梨酯。4.舒张性心力衰竭的治疗：a).β受体阻滞剂。b).钙通道阻滞剂。c).ACE抑制剂。d).尽量维持窦性心律，保持房室顺序。e).对肺淤血症状较明显者，可适量应用静脉扩张剂或利尿剂降低前负荷。f).在无收缩功能障碍的情况下，禁用正性肌力药物。心律失常是指心脏冲动的频率、节律、起源部位、传导速度或激动次序的异常分类洋地黄类药物应用禁忌症①II度房室传导阻滞②病态窦房结综合征③肥厚型梗阻性心肌病④单纯的二尖瓣狭窄伴窦性心律者⑤AMI最初24小时内⑥预激综合症伴房颤、房扑⑦洋地黄中毒与过敏AHFKillip分级174、244Ⅰ级无心力衰竭的临床症状与体征Ⅱ级有心力衰竭的临床症状与体征。肺部50%以下肺野湿性啰音，心脏第三心音奔马律，肺静脉高压，胸片见肺淤血。Ⅲ级严重的心力衰竭临床症状与体征。严重肺水肿，肺部50%以上肺野湿性啰音。Ⅳ级心源性休克左心衰基本处理175①半卧位端坐位双腿下垂，减少静脉回流②高流量吸氧③救治准备静脉通道开放留置导尿管心电监护及经皮血氧饱和度监测等④镇静吗啡⑤快速利尿⑥氨茶碱扩管⑦洋地黄类药物强心室性期