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一、抗病毒治疗的一般适应证:(乙肝)（一）一般适应症：(1)HBeAg阳性者，HBVDNA≥105拷贝/ml(相当于20000IU/mL);HBeAg阴性者，HBVDNA≥104拷贝/ml(相当于2000IU/mL)；(2)ALT≥2×ULN;如用干扰素治疗，ALT应≤10×ULN，血清总胆红素应2×ULN；(3)ALT2×ULN，但肝组织学显示KnodellHAI≥4，或炎症坏死≥G2，或纤维化≥S2。（二）对持续HBVDNA阳性、达不到上述治疗标准、但有以下情形之一者，亦应考虑给予抗病毒治疗(1)对ALT大于正常上限且年龄40岁者，也应考虑抗病毒治疗。(2)对ALT持续正常但年龄较大者(40岁)，应密切随访，最好进行肝活检;如果肝组织学显示KnodellHAI≥4，或炎症坏死≥G2，或纤维化≥S2，应积极给予抗病毒治疗。(3)动态观察发现有疾病进展的证据(如脾脏增大)者，建议行肝组织学检查，必要时给予抗病毒治疗。（三）在开始治疗前应排除由药物、酒精或其他因素所致的ALT升高，也应排除应用降酶药物后ALT暂时性正常。在一些特殊病例如肝硬化或服用联苯结构衍生物类药物者，其AST水平可高于ALT，此时可将AST水平作为主要指标。二、干扰素的不良反应以及如何处理1．流感样症候群2．一过性外周血细胞减少3．精神异常4、自身免疫性疾病5．其他少见的不良反应（包括肾脏损害、心血管并发症、视网膜病变、听力下降和间质性肺炎等）处理：应停止干扰素治疗。三、需要转复的血流动力学不稳定的房颤1、合并心肌缺血：ACS2、有症状的低血压：如肥厚梗阻性心肌病3、急性心衰,合并低血压或休克4、预激合并快速房颤5、室率控制无法缓解患者的症状以上情况一般指新发生的或阵发房颤。永久性房颤一般不包括在内。判断是否为新发生的房颤有时困难四、心脏骤停的心电图表现主要有以下几类包括以下四种心律失常：1、心室颤动（VF）2、无脉搏室速（VT）3、无脉搏性电活动（PEA）：也称电-机械分离，无有效的心脏收缩，心电图上表现为缓慢而不规则的心室自主节律或室性逸搏律。4、心脏停搏（心室停搏）：也称心室静止，心电图上无QRS波，呈一条直线，或仅有缓慢而不规则的心房波，但室上性激动不能到达心室；冠心病心脏骤停患者多表现为VF/VT；心脏破裂、心脏压塞、流入/流出道梗阻、呼吸衰竭、肺栓塞、终末期疾病患者多表现为PEA或心室停搏。成功的关键是高质量的心肺复苏和尽早除颤。其他ACLS和复苏后管理措施目前尚无证据五、试述房颤的主要危害和治疗原则。房颤的主要危害：1、血栓栓塞-最大的问题和威胁卒中占80％，外周血栓栓塞占20%5倍于正常人,占缺血性脑卒中的19%阵发性和慢性同样危险2、心功能下降:由于失去心房辅助泵功能，使EF下降。3、心动过速性心肌病:长期的快速心室反应所致，以心室扩大、心功能降低为特征，具有可逆性。4、房颤本身引起的临床症状治疗原则①纠正诱因与治疗基础疾病②预防血栓栓塞第一③控制心室率④恢复窦性心律⑤上游治疗（一）治疗基础疾病1治疗基础心脏病，纠正心衰2降压、调脂、降糖3抗甲治疗、纠正电解质紊乱等（二）药物控制心室率心室率控制的目标：2006指南静息状态60-80次/分，一般日常活动不超过90-110次/分。2010ESC指南：无或症状轻微，宽松心率控制，静息心率＜100次/分；2011版美国指南：静息心率＜110次/分；RACEⅡ：与上述严格控制相比，其症状、不良反应事件以及生活质量并不产生很大影响，反而会降低患者的住院率。（三）恢复并维持窦性心律目标：维持窦性心律能改善症状，提高生活质量，就能更好保护心功能。潜在病因（如甲亢、感染、高钾等）未纠正前，一般不予复律。房颤超过48小时的患者复律前需要抗凝治疗。（四）预防血栓栓塞除了孤立性房颤或有禁忌证外，所有房颤患者均建议抗栓治疗预防血栓栓塞。根据血栓栓塞的危险因素分层确定抗栓方案。抗血小板：阿司匹林，抗凝治疗：华法林六、试述房颤抗凝CHADS2评分及治疗建议2006年，美国心脏学会提出了发生脑卒中危险的CHADS2评分法：C—congestiveheartfailure心衰（EF≤35%）1分H—hypertension高血压1分A-age年龄≥75岁1分D—diabetes糖尿病1分S2—stroke脑卒中2分CHADS2评分=0可应用阿司匹林或不抗栓治疗。CHADS2评分=1可应用华法林或阿司匹林。CHADS2评分≥2应用华法林2010ESC指南CHA2DS2-VASc评分C—congestiveheartfailure心衰1分H—hypertension高血压1分A—age年龄≥75岁2分D-diabetes糖尿病1分S2-stroke脑卒中2分V—vasculardisease血管疾病1分A-age年龄65-74岁1分Sc——sexcategory（female）女性1分CHA2DS2-VASc评分=0可应用阿司匹林或不抗栓。CHA2DS2-VASc评分=1可应用华法林或阿司匹林。CHA2DS2-VASc评分≥2应用华法林七、BNP、NT-proBNP临床意义如下：（1）心衰的诊断和鉴别诊断：急性起病或症状恶化（即须到医院急诊室）的患者与较缓慢症状发作的患者，排除的域值不同。急性者最佳排除切点：NT-proBNP为300pg/mL，BNP为100pg/mL。非急性型的患者，最佳排除切点：NT-proBNP为125pg/mL，BNP为35pg/mL（2）心衰的危险分层：有心衰临床表现、BNP/NT-proBNP水平又显著增高者属高危人群（3）评估心衰的预后：临床过程中持续走高，提示预后不良八、急性心力衰竭：心衰的症状和体征急性发作或急性加重的一种临床综合征。急性左心衰竭指急性发作或加重的左心功能异常所致的心肌收缩力明显降低、心脏负荷加重，造成急性心排血量骤降、肺循环压力突然升高、周围循环阻力增加，引起肺循环充血而出现急性肺淤血、肺水肿并可伴组织器官灌注不足和心原性休克的临床综合征。急性右心衰竭是指某些原因使右心室心肌收缩力急剧下降或右心室的前后负荷突然加重，从而引起右心排血量急剧减低的临床综合征。根据急性心衰的病因、诱因、血流动力学与临床特征作出的分类，便于理解，也有利于诊断和治疗。1急性左心衰竭：①慢性心衰急性失代偿②急性冠状动脉综合征③高血压急症④急性心瓣膜功能障碍⑤急性重症心肌炎和围生期心肌病⑥严重心律失常2急性右心衰竭：多见于右心室梗死、急性大块肺栓塞和右侧心瓣膜病。3非心原性急性心衰：①高心排血量综合征②严重肾脏疾病（心肾综合征）③严重肺动脉高压④大块肺栓塞等九、心衰诊断与鉴别诊断(1)诊断心力衰竭的诊断是综合病因、病史、症状、体征及客观检查而作出的。首先应有明确的器质性心脏病的诊断。心衰的症状体征是诊断心衰的重要依据。疲乏、无力等由于心排血量减少的症状无特异性，诊断价值不大，而左心衰竭的肺淤血引起不同程度的呼吸困难，右心衰竭的体循环淤血引起的颈静脉怒张、肝肿大、水肿等是诊断心衰的重要依据。(2)、鉴别诊断心力衰竭主要应与以下疾病相鉴别。1．支气管哮喘左心衰竭夜间阵发性呼吸困难，常称之为“心源性哮喘”应与支气管哮喘相鉴别。前者多见于老年人有高血压或慢性心瓣膜病史，后者多见于青少年有过敏史；前者发作时必须坐起，重症者肺部有干湿性哕音，甚至咳粉红色泡沫痰，后者发作时双肺可闻及典型哮鸣音，咳出白色粘痰后呼吸困难常可缓解。2．心包积液、缩窄性心包炎时，由于腔静脉回流受阻同样可以引起颈静脉怒张、肝大、下肢水肿等表现，应根据病史、心脏及周围血管体征进行鉴别，超声心动图检查可得以确诊。3．肝硬化腹水伴下肢水肿应与慢性右心衰竭鉴别，除基础心脏病体征有助于鉴别外，非心源性肝硬化不会出现颈静脉怒张等上腔静脉回流受阻的体征。十、急性心衰非药物治疗1.主动脉内球囊反搏（IABP）（推荐强度Ⅰ类，证据强度B级）适应症：急性心梗或严重心肌缺血并发心源性休克；心肌缺血伴严重肺水肿；冠心病伴机械并发症；IABP能有效改善ACS的急性泵衰竭2.机械通气（1）无创呼吸机辅助通气（2）气道插管和人工机械通气3.超滤:单纯静脉超滤有时被用于除掉心衰患者的液体，但通常保留用于对利尿剂无效或抵抗的患者。血液净化的适应症：水多：严重肺水肿、利尿剂抵抗。钠少：血钠110mmol/L且有相应的神智障碍、肌张力减退、呕吐、肺水肿。肾功能进行性减退：可考虑血液透析4心室机械辅助装置（ECMO)；（推①荐强度Ⅱa类，证据强度B级）常规药物治疗无效时，尤其是等待心脏移植时②国内常用ECMO，国外常用植入型的心脏辅助泵5外科手术：冠心病的机械并发症：室间隔穿孔、腱索断裂、严重的瓣膜关闭不全、心脏破裂等；急性瓣膜性疾病：如外伤引起的瓣膜损伤；主动脉夹层十一、冠心病介入治疗的指征1）.慢性稳定性冠心病：PCI应主要用于有效药物治疗的基础上仍有症状的患者以及有明确较大范围心肌缺血证据的患者。2）非ST段抬高ACS：这些患者PCI的指征是建立在危险分层的基础上（常用的有TIMI危险积分和GRACE预测积分），危险度越高的患者越应尽早行PCI。3）急性STEMI：循证医学证据表明，PCI能有效降低STEMI总体死亡率。合理、有效的使用PCI手段是STEMI再灌注治疗的关键。十二、：慢性肾衰竭非透析治疗措施（一）积极治疗基础疾病1、慢性肾小球肾炎（糖尿病肾病）2.糖尿病肾病（高血压肾损害）3.高血压肾损害（慢性肾小球肾炎）4.小管间质疾病（小管间质疾病）5.多囊肾（二）祛除使肾衰竭加重的可逆因素：1.感染：呼吸系、泌尿系、皮肤、消化系统等2.心力衰竭：各种原因所致心力衰竭3.尿路梗阻：结石、肿瘤、前列腺肥大等4.药物：抗生素(氨基甙类、四环素、磺胺增效剂)、非甾体类抗炎药、利尿剂、造影剂、甲基多巴、ACEI、环孢素-A、中草药等（三）营养疗法：充足热量、蛋白质摄入、（四）维持水、电解质平衡，纠正酸中毒水摄入：高血压、水肿、心脏情况、少尿情况而定2.钠摄入：高血压、水肿、心脏情况、少尿情况而定（五）吸附剂的应用（六）肠道清除治疗：慢性贫血的治疗（七）控制高血压（八）控制感染（九）钙磷代谢和继发甲旁亢治疗（十）脂质代谢紊乱的治疗（十一）其它：戒烟等（十二）中医药治疗十三、癫癎外科治疗---手术适应证、-术前评估、术前评估检查方法（1）药物难治性癫癎（2）与癫癎发作有关的病变，如肿瘤、脑血管病（3）特殊类型的癫癎（偏侧抽搐-偏瘫综合征、脑穿通畸形、一侧弥漫性皮质发育不良）（4）手术需要得到患者及其家属较好的理解和配合术前评估：确定致癎区、发作起始区、剌激区；确定致癎病灶；确定临床症状产生区；确定功能缺损区；确定可表达功能的皮质区域术前评估检查方法：神经心理学：包括智力、注意力、运动、感觉、语言、记忆、视空间能力、执行功能等。影象学检查：CT、MRI、MEG、SPECT、PET、fMRI。电生理检查：头皮EEG、蝶骨电极、卵圆孔电极、硬膜外/下电极、深部电极、皮质电极、皮质电刺激。Wada试验十四、癫痫的诊断一个完整的癫癎诊断涉及多个方面，首先确定是否是癫癎，其次，依靠病史确定病人发作的类型及可能属于哪种癫癎综合征，最后，确定病因和癫癎所造成损害。根据国际抗癫癎联盟的最新定义，至少有一次无固定诱因的癫癎发作是癫癎诊断的基本条件，单次或者单簇的癫癎发作如难以证实和确定在脑部存在慢性功能障碍时，诊断必须谨慎。十五、帕金森的临床表现1、静止性震颤常为首发症状(60%~70%)，一侧上肢远端(手指)开始，逐渐扩展到同侧下肢及对侧肢体，下颌、唇、舌及头部最后受累2、肌强直肌强直表现屈肌与伸肌同时受累，被动运动关节阻力始终增高，似弯曲软铅管3、运动迟缓表情肌活动少，双眼凝视，瞬目减少，呈面具脸(maskedface)，流涎4、姿势步态异常：站--屈曲体姿，行--步态异常，转弯--平衡障碍，早期下肢拖曳；之后小步态、启动困难、行走时上肢摆动消失5.非运动症状精神和认知：（1）人格改变抑郁、焦虑痴呆感觉麻木和刺痛感（2）感觉异常：如温热感静坐不能：感觉不安嗅觉缺失（3）植