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第一篇症状诊断第一章常见症状(1发热、2咳嗽与咳痰、3咯血、4呼吸困难、5尿频尿急尿痛、6恶心呕吐、7呕血黑便、8腹痛、9腹泻、10黄疸、11意识障碍)第一节发热一、发热的定义正常体温与生理变异（一）定义：由于致热源的作用使体温调定点上移而引起调节性体温升高（超过0.5℃）时，就称之为发热。致热源：外：细菌、病毒、真菌内：单核细胞、巨噬细胞、中性粒细胞（二）正常体温：腋温36-37℃，24小时波动≤1℃生理变异：如剧烈运动、心理应激、上午＜下午、青壮年＞老年二、发病机制（了解）（一）T调定点上升微生物病原体、炎症渗出物、抗原抗体复合物→→外源性致热源→→激活白细胞→→内源性致热源→→通过血脑屏障→→影响体温调节中枢→→使调定点上移→→发热运动神经→→骨骼肌收缩→→产热→→临床寒战交感神经→→皮肤血管收缩→→散热减少→→临床苍白、鸡皮疙瘩（二）体温调节中枢直接受损（路脑外伤、出血、炎症、中暑、中毒）（三）产热过多（癫痫、甲亢）、散热减少（广泛皮肤病、心力衰竭）三、病因(一）感染性发热（最多见）原因：由致热源引起（二）非感染性发热原因：1、坏死物质的吸收（术后组织损伤、大面积烧伤、白血病）2、抗原抗体反应（风湿热、结缔组织疾病）3、内分泌与代谢障碍（甲亢、痛风）4、皮肤散热减少（广泛皮肤病、心力衰竭）5、体温调节中枢功能失常（中暑、颅脑疾病）6、自主神经功能紊乱四、临床表现（一）发热的分度1.低热：37.5℃到38℃2.中等热度：38.1℃到39℃3.高热：39.1℃到41℃4.超高热：41℃以上（二）过程及特点分型体温特点临床特点常见病体温上升期（产热）骤生期数h-高热寒颤、苍白、鸡皮、无力大叶肺炎、疟疾、败血症、输液反应缓升期数天轻伤寒高热持续期持续高热持续数h、d、w潮红、微汗、吸脉搏较快提问下降期骤降型数h-正常大汗淋漓同上升期缓降型数d-正常潮湿同上升期（三）热型（表现、常见病）1.稽留热：高温达数日或数周24小时波动范围不超过1℃肺炎链球菌性肺炎、伤寒2.弛张热：高热24小时体温差达2最低时般水平高于正常水平败血症、化脓性炎症3.间歇热：高热期与无热期交替出现体温波动幅度可达数度无热期可持续1日至数日疟疾、急性肾盂肾炎4.回归热：体温骤升、骤降高热无热期各持续若干日后即有规律的交替一次回归热、何杰金病5.波状热：体温缓升缓降一个周期持续数日最高达高温最低正常反复多次布鲁菌病6.不规则热：发热无一定规律第三节．咳嗽与咳痰一．病因（一）咳嗽病因：呼吸道疾病：炎症、肿瘤、异物导致支气管粘膜受刺激胸膜疾病：外伤、炎症、间皮瘤心血管疾病：二尖瓣狭窄、左心衰引起肺淤血水肿，右心衰栓子引起肺栓塞咳嗽咯血（二）咳痰原因：机体受生物理化刺激引起过敏二、临床表现（一）干性与湿性干性咳嗽：常见于急性咽喉炎、肺癌湿性咳嗽：常见于支气管扩张症、肺脓肿(二)时间与节律1.长期慢性咳嗽：见于慢支、支气管扩张、慢性肺脓肿、空洞型肺结核2.夜间咳剧：见于左心衰竭、肺结核3.大量痰、分层：见于支气管扩张、肺脓肿（上层：泡沫中层：浆液、浆液脓性下层：坏死物）4.阵发性咳嗽：支气管异物、支气管哮喘、支气管肺癌、百日咳等5.改变体位咳剧：慢支、支气管扩张、肺脓肿(三)音色1.声音嘶哑----声带受损----常见于声带炎、喉炎、喉癌、喉返神经麻痹2.犬吠样咳嗽---常见于喉头水肿、气管受压3.镇发声带痉咳，带有鸡鸣样吼声------见于百日咳（四）痰性状1.铁锈色痰：高热2-3天后----大叶性肺炎2.粘白成丝：白色念珠菌感染3.大量浆液痰有粉皮状物质：肺包虫病4.大量痰有分层现象：支气管扩张、肺脓肿5．粉红色泡沫样血痰：急性左心衰----肺水肿（五）伴随症状1.伴发热：肺、胸膜感染2.伴胸痛：累及胸膜的疾病3.伴杵状指（趾）：支气管扩张、肺脓肿、肺癌（六）发病年龄1.儿童呛咳：吸入异物2.青壮年长期咳嗽：考虑肺结核、支气管扩张第四节：咯血一：1.概念：咽喉部以下的呼吸器官出血，经咳嗽动作从口腔排出。2.界定量：小量：﹤100ml中量：100-500ml大量：﹥500ml（或单次﹥300ml也为大量）（或单次﹥300ml，伴窒息）---喉头作响、呼吸浅速、骤停、大汗、发绀、神志不清3.诊断时需排除的情形：观察是否是鼻咽部出血、是否是消化道出血二．病因★咯血、呕血的鉴别咯血呕血病因肺结核、支气管扩张、肺癌、二尖瓣狭窄消化性溃疡、肝硬化出血前症状咽部痒感、胸闷、咳嗽上腹不适、恶心、呕吐出血方式咯血呕血出血颜色鲜红棕黑、暗红、鲜红血内混有物泡沫和（或）痰呕吐物、食物残渣、胃液黑便无（如咽下血液时可有）有，可在呕血停止后仍持续数日pH碱性酸性痰血痰持续数日无（一）支气管扩张第五节：呼吸困难一．定义：患者主观上感到空气不足，呼吸费力；客观上表现为呼吸频率、节律与深度加深,异常严重时出现鼻翼扇动、发绀、端坐呼吸、辅助呼吸肌参与呼吸活动。二．病因（一）呼吸系统疾病1.呼吸道阻塞（炎、水、瘤、异物）---通气功能障碍2.肺组织病变（炎、水、瘤、不张）---换气功能障碍3.胸膜疾病（液、气）4,。胸壁疾病（骨折、肋间N病、肌无力）--肺扩张受限5.横膈：膈肌麻痹、腹内压力上升（二）心血管系统疾病：左心衰、肺淤血（三）其他：血液系统：重度贫血、红细胞膜异常中毒酸性代谢产物、药物神经精神性疾病：脑出血、脑肿瘤三、发病机制、临床表现（一）肺源性呼吸困难机理特点常见病吸气性呼吸困难喉、气管疾病，主支气管狭窄阻塞呼吸显著困难、三凹征（胸骨上窝、锁骨上窝、肋间隙在吸气时明显凹陷）、伴吸气性喘鸣音喉水肿、喉痉挛、异物呼气性呼吸困难肺组织弹性减弱、小支气管痉挛呼吸显著费力、呼气时间延长、伴有呼气性哮鸣音肺气肿、支气管哮喘、喘息性支气管炎混合性呼吸困难肺组织病变、胸膜疾病吸气与呼气均感费力、呼吸频率浅而快大叶性肺炎、肺结核、肺不张、大量积液、气胸、左心衰（二）心源性呼吸困难心源性----左心衰----左心功能不全最早出现的症状-----最常见1.基本病因：冠、高、风心炎，心肌炎2.表现形式：劳力性呼吸困难：劳动加重，休息减轻端坐呼吸：卧位加重，坐位减轻夜见阵发性呼吸困难：急性左心衰特点：（1）表现：突然憋醒（2）体征：双肺布满湿罗音、哮鸣音、HR上升、奔马律（3）坐起—几十分钟后缓解---轻坐起----青紫、大汗、心率上升---重（三）中毒性呼吸困难1.DKA，尿毒症2.药物导致：巴比妥、有机磷（四）神经精神性呼吸困难1.颅脑疾病2.癔症(五)血源性呼吸困难1.重度贫血2.高铁血红蛋白血症：CO中毒，亚硝酸盐中毒（六）成人呼吸窘迫综合征严重损伤、严重感染、大面积肺梗死、放射型病毒性肺炎总结：1.突然重度呼吸困难考虑：气管异物、急性喉头水肿、肺梗死、气胸、2.一侧胸痛﹢呼吸困难：肺炎、气胸、胸膜炎、肺梗、心梗第十三节：尿频、尿急、尿痛一：概述膀胱刺激征=尿频、尿急、尿痛尿频：每天排尿次数明显增多尿急：有尿意而不能控制，急欲排尿尿痛：病人排尿时尿道有灼热感及疼痛，甚至耻骨部及会阴部疼痛二：尿量：正常人尿量：1000-2000ml/d少尿：＜400ml/d无尿：＜100ml/d多尿：＞2500ml/d尿崩：＞5000ml/d第九章.恶心、呕吐一、概念：恶心：上腹不适，欲呕的感觉，伴迷走神经兴奋（皮肤苍白、出汗）呕吐：为何部分小肠内容物反流，经食管从口腔排出体外的现象二、发生机制（呕吐）---------刺激延髓中枢为主1、消化系统疾病（急性胃肠炎、细菌性痢疾）2、内耳疾病3、内分泌、代谢4、药物四、病因（反射性、中枢性、前庭障碍、神经性）放射性呕吐中枢性呕吐前庭障碍性呕吐病因胃肠源性反射性中枢性精神性①胃炎、溃②心衰、梗①颅高压①胃神经官①迷路炎：疡②梗阻（幽门、肠门）③食物中毒④药物死、休克③肝胆胰肾腹膜炎、急膜炎④高热、青光眼、百日咳(血炎)②癫痫、偏头痛③内分泌、代谢（尿、肝昏、甲危、早孕、DKA④药、吗啡、洋地黄、抗癌能症②神经性厌食症③癔症急性中耳炎并发②美尼尔③晕动症临床特点①与进食有关②有恶心先兆③吐后舒适①有恶心先兆②吐后不觉舒适③任干呕不止①喷射状呕吐②无恶心先兆③吐后不觉舒适④任顽固存在①无恶心先兆②进食后立即③呕吐不费力①突然发生②旋转性眩③晕伴恶心呕吐补：一、注释1、颅高压出现症状：视神经乳头水肿、巨头痛、喷射状呕吐2、甲危：甲状腺危症3、DKA：糖尿病酮症酸中毒二、补充症状1、餐后骤起而集体发病见于急性食物中毒2、晨间呕吐孕龄妇女-----早孕反应3、咖啡色：消化道出血4、呕吐隔餐/日食物，有腐酵气味----幽门梗阻5、呕吐物有粪臭者----肠梗阻6、呕吐物有蛔虫---肠道胆道蛔虫三、伴随症状1、伴剧烈头痛：颅内高压、青光眼、偏头痛2、伴眩晕及眼球震颤：前庭器官疾病第十节：呕血、黑便一、概述：1、呕血和黑便是上消化道的主要症状，但消化道出血速度快、出血量大，可见红色大便2、上消化道指屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠、肝、胆、胰3、上消化道出血的表现：呕吐、黑便，出血量与全身症状有密切关系二、病因1、消化性溃疡（胃、十二指肠溃疡）2、肝硬化、食管、胃底静脉曲张破裂3、急性胃粘膜病变三、上消化道出血的临床表现（一）呕吐、黑便1、排除：进食动物肝脏，血，中药，铁、铋剂，口鼻咽出血，咯血2、出血量估计：﹥5ml—大便隐血试验阳性﹥50ml/d—无黑便﹥60ml/d---出现黑便胃内出血﹥300ml---出现呕血出血量1次﹥400ml---头昏、眼花、口干、乏力、昏倒出血量1次800ml-1000ml---休克3、根据黑便性质、排便次数判断：黑便成形---不成形---糊状---柏油样（出血量由少到多）排便次数少到多表示出血由少到多4、血颜色（反应血在食道停留的时间）（1）、黑便、发亮、柏油样便----出血量少，在胃肠道内停留的时间长---胃酸、肠道中硫化亚铁的作用下----呕吐物呈咖啡色（2）、鲜红/暗红---出血量大，在胃肠道停留的时间长—伴有呕吐（3）、只有黑便---出血量少（4）、呕吐、黑便兼有---出血量大---幽门以上—出现呕血幽门以下---血反流入胃---出现呕血3、总结：1、凡消化道出血﹥60ml有黑便2、呕血必出现黑便，黑便不一定有呕血3、呕血出血量一般较大（﹥300ml）4、呕血大且猛，可见呕鲜血、暗红血、血便（二）全身症状1、肠鸣音活跃：（1）、大于400（全身出血10%）头痛、畏冷、不安（脉搏、血压正常）（有体位性低血压）（2）、大于800（20%）肢冷、冷汗、口渴、心慌、脉搏上升（急性失血表现）（3）、大于1000（25%）脉搏上升、R上升、BP下降（急性周围循环衰竭）2、吸收热：出血24小时内，中等热（38.1℃-39℃）3-5天（Hb被肠道吸收）3、血象：开始正常—血液浓缩Hb（血红蛋白）无降低—3-4小时后组织液流入血液，血红蛋白下降----出血早期Hb不能客观反应身体状况(三)\常见消化道出血特点1、消化性溃疡（胃、十二指肠）①慢、周期性、节律性，上腹部疼痛②出血后腹痛缓解（血液覆盖溃疡面）③黑便﹥呕血2、胃癌①大于40岁，或短期消瘦明显，厌肉食②黑便早于呕血3、肠道出血①慢性胆囊炎，胆结石急性发作---高热、寒战、绞痛、黄疸②疼痛缓解---考虑出血③特点：剧痛缓解后出血，呕血（化脓性胆囊炎—肝脓肿—破裂）4、应急性溃疡出血脑出血意外、大面积烧伤、重度感染，各种休克（败血症）第二节、腹痛一、概述1、病因多、复杂：①多为腹腔脏器疾病—炎症、梗阻、扭转、穿孔、破裂②多数为胸腔脏器疾病---大叶性肺炎、下壁心梗③全身疾病---铅中毒、尿中毒（慢性肾衰）、DKA、癫痫2、分类：急性、慢性二、急性腹痛（一）腹腔脏器急性炎症1、急性胃炎：不洁、刺激性饮食，服药上腹部持续疼痛2、急性肠炎：不洁饮食脐周围绞痛伴腹泻3、急性腺炎：暴饮暴食，酗酒上腹部疼痛剧烈，向腰部放射，顽固恶心，呕吐，吐后疼痛不缓解。分为90%水肿性，10%急性出血性坏死性辅助检查：血淀粉酶上升，血钙下降4、急性阑尾炎：上腹、脐周围疼痛，中等热，疼痛转移有下腹、呕吐、恶心、轻