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中国成人医院获得性肺炎与呼吸机相关性肺炎诊断和治疗指南(2018年版)VAP指气管插管或气管切开患者接受机械通气48h后发生的肺炎。包括：机械通气撤机、拔管后48h内HAP指患者住院期间没有接受有创机械通气、未处于病原感染的潜伏期，而于人院48h后新发生的肺炎定义一定义二危险因素1宿主2医疗三发病机制HAP和VAP的共同发病机制是病原体到达支气管远端和肺泡，突破宿主的防御机制，从而在肺部繁殖并引起侵袭性损害。VAP特殊性•气管插管破坏气道完整性；•气管插管增加口腔清洁的困难，口咽部定植菌大量繁殖；•气管插管导致患者无法进行有效咳嗽；•气管插管内外表面容易形成生物被膜，被膜脱落，引起小气道阻塞；•镇痛镇静药物，使咳嗽能力受到抑制。四病原学非免疫缺陷者通常由细菌感染引起五诊断诊断AddYourText临床诊断严重度评估病原学诊断鉴别诊断1临床诊断标准•胸部x线或CT显示新出现或进展性的浸润影、实变影或磨玻璃影•加上下列3种临床症候中的2种或以上，可建立临床诊断：(1)发热，体温38°C(2)脓性气道分泌物(3)外周血白细胞计数10×109／L或4×109／L2病原学诊断•(1)合格的下呼吸道分泌物(中性粒细胞数25个／低倍镜视野，上皮细胞数10个／低倍镜视野，或二者比值2．5：1)、经支气管镜防污染毛刷、支气管肺泡灌洗液、肺组织或无菌体液培养出病原菌，且与临床表现相符。•(2)肺组织标本病理学、细胞病理学或直接镜检见到真菌并有组织损害的相关证据。•3)非典型病原体或病毒的血清IgM抗体、血清特异性IgG抗体滴度呈4倍或4倍以上变化。呼吸道病毒流行期间且有流行病学接触史，呼吸道分泌物相应病毒抗原、核酸检测或病毒培养阳性。3鉴别诊断其他感染性疾病累及肺部：•(1)系统性感染累及肺：如导管相关性血流感染、感染性心内膜炎，可继发多个肺脓肿；•(2)局灶性感染累及肺：如膈下脓肿、肝脓肿。鉴别要点是注重病史询问和体检，寻找肺外感染病灶及针对性进行病原学检查。易与HAP相混淆的常见非感染性疾病：•(1)急性肺血栓栓塞症伴肺梗死；•(2)肺不张；•(3)急性呼吸窘迫综合征；•(4)肺水肿；•(5)其他疾病：如肿瘤、支气管扩张、药源性肺病结缔组织病及神经源性发热等。•鉴别要点是评估基础疾病的控制情况，同时排除感染性发热的可能。4实验室检查•标本的采集：包括呼吸道、血液及胸腔积液。•病原学结果的判断方法：包括涂片镜检、微生物培养、病原体抗原检测及高通量测序等分子生物学技术。•感染相关生物标志物：C反应蛋白和降钙素原是临床上最常用的鉴别感染与否的生物标志物。定值or感染建议综合评估以下三方面来判定：•(1)宿主情况：免疫状态、基础疾病及目前临床表现等•(2)细菌因素：气道分泌物涂片镜检是否存在白细胞吞噬现象及与培养结果是否一致，分离到的细菌菌落计数•(3)抗菌药物因素：近期抗菌药物的使用情况，针对该病原菌治疗后临床症状是否改善。5病情严重程度评估•目前无统一的标准，本指南建议：HAP患者若符合下列任一项标准，可考虑存在高死亡风险，视为危重症患者：(1)需要气管插管机械通气治疗；(2)感染性休克经积极液体复苏后仍需要血管活性药物治疗。六临床诊疗思路第一步第二步第三步第四步确定诊断初步鉴别评估病情可能病原菌及耐药危险采集标本经验治疗48-72小时再评估：1.病原学确定，目标治疗2.临床改善，病原阴性，停药观察；3.病情无改善，病原阳性，调整抗生素；4.病情无改善，病原阴性，再完善病原检测或非感染可能继续监测感染标志物水平评估第三步处理结果，确定后续方案七治疗HAP／VAP的治疗包括抗感染治疗、呼吸支持技术、器官功能支持治疗、非抗菌药物治疗等综合治疗措施，其中抗感染是最主要的治疗方式，包括经验性抗感染治疗和病原(目标)治疗。1经验性抗感染治疗原则•(1)抗感染治疗时机的选择：在确立HAP／VAP临床诊断并安排病原学检查后，应尽早进行经验性抗感染治疗；•(2)正确评估MDR菌感染的危险因素。HAP和VAP中MDR菌感染的危险因素常见MDR菌感染相对特定的危险因素2初始经验抗菌药物选择应根据患者的病情严重程度、所在医疗机构常见的病原菌、耐药情况及患者耐药危险因素等选择恰当的药物，同时也应兼顾患者的临床特征、基础疾病、器官功能状态、药物的PK／PD特性、既往用药情况和药物过敏史等相关因素选择抗菌药物。•(1)有条件的医院应定期制定并发布HAP／VAP致病菌组成及其药敏谱。经验性治疗方案应依据所在医院的HAP／VAP病原谱及药敏试验结果制定。•(2)呼吸道存在MRSA定植或住在MRSA分离率高的医疗单元内的患者，建议经验性覆盖MRSA。•(3)对于具有MDR铜绿假单胞菌和其他MDR革兰阴性杆菌感染的危险因素或死亡风险较高的HAP／VAP患者，建议联合使用两种不同类别的抗菌药物；对于非危重、无MDR感染危险因素的HAP／VAP患者，经验陛治疗时可只使用一种抗菌药物。•(4)建议多黏菌素和替加环素仅用于具有XDR革兰阴性菌感染风险的患者。•(5)在伴有脓毒症的HAP／VAP患者，需要根据抗菌药物的理化特性、PK／PD特点和器官(特别是肾脏和肝脏)功能障碍程度调整药物的负荷剂量与维持剂量。经验性抗菌治疗推荐HAPVAPHAP(非VAP)的初始经验性抗感染治疗建议VAP患者的初始经验性抗感染治疗建议2.HAP/VAP的病原学治疗•(1)抗感染治疗前或调整方案前尽可能送检合格的病原学标本，并评估检查结果，排除污染或定植的干扰。•(2)根据检测出的病原菌及其药敏试验结果，在初始经验治疗疗效评估的基础上酌情调整治疗方案•(3)HAP／VAP常出现XDR或PDR菌感染，应以早期、足量、联合为原则使用抗菌药物，并应根据具体的最低抑菌浓度值及PK／PD理论，推算出不同患者的具体给药剂量、给药方式及给药次数等，以优化抗菌治疗效能。HAP／VAP常见耐药菌抗感染治疗方案HAP／VAP常见耐药菌抗感染治疗方案3抗感染治疗的疗效判断和疗程•初步疗效判断：经验性治疗48～72h应进行疗效评估。•抗感染治疗的疗程：一般为7d或以上。需结合患者感染的严重程度、致病菌种类和耐药性及临床疗效等因素决定。•抗菌药物治疗的停药指征：根据患者的临床症状和体征、影像学和实验室检查(特别是PCT)等结果决定停药时机。4吸人性抗菌药物的治疗•(1)HAP／VAP是由MDR肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌等所致；•(2)单纯全身用药肺炎部位药物分布不足，疗效不佳；•(3)选择的拟吸人的抗菌药物对致病菌敏感。•可用于吸人的抗菌药物主要为氨基糖苷类(包括妥布霉素和阿米卡星)和多黏菌素。5辅助支持治疗HAP／VAP患者除经验性和目标性抗感染治疗外，气道分泌物引流、合理氧疗、机械通气、液体管理、血糖控制、营养支持等综合治疗措施也同等重要。5.1呼吸支持技术•(1)引流气道分泌物：及时有效地引流气道分泌物、维持呼吸道通畅是HAP／VAP抗感染治疗的首要措施。•(2)合理氧疗：目标使Pa02提升到60mmHg以上或指脉氧饱和度(SpO：)达90％以上。•(3)机械通气指征：呼吸频率异常(如30次／min或12次／min)、自主呼吸减弱或消失、呼吸节律严重异常伴有意识障碍、动用辅助呼吸肌或胸腹矛盾运动的HAP患者。•4)体外膜肺氧合(ECMO)：如果充分给予常规机械通气仍不能有效改善病情、纠正低氧血症时，应尽早考虑使用ECMO。5.2器官功能支持治疗•(1)血流动力学监测及液体管理：及时进行液体复苏，必要时给予血管活性药物以维持平均动脉压65mmHg；•(2)控制血糖：目标是≤10mmol／L•(3)预防应激性溃疡：不常规推荐•(4)持续肾脏替代治疗5.3非抗菌药物治疗•(1)糖皮质激素：目前尚未达成共识，建议只适用于合并血流动力学不稳定的重症HAP／VAP患者•(2)营养支持：应尽早启动肠内营养•(3)免疫治疗：有争议，重症患者可酌情应用免疫球蛋白、胸腺肽八预防预防HAP／VAP的总体策略是尽可能减少和控制各种危险因素。所有医护工作均需遵循医疗卫生机构消毒、灭菌和医院感染控制相关的基本要求和原则，加强员工感染控制的意识教育，提高手卫生的依从性，保障医疗器具消毒灭菌，严格无菌操作，落实目标性监测，合理应用抗菌药物等(一)HAP的预防•1.预防误吸：采用半卧位(床头抬高30-45°)•2.减少上呼吸道和(或)消化道病原菌定植：采用氯己定(洗必泰)进行口腔护理，氯己定擦浴，选择性口咽部去污染(SOD)，应用益生菌等。•3．积极治疗基础疾病：加强危重症患者的营养支持治疗，及时纠正水电解质、酸碱失衡、低蛋白及高血糖等罹患感染的危险因素，加强心、肺疾病的治疗和康复，采用呼吸训练、体位引流、手法技术或机械装置等气道廓清技术。关注围手术期(特别是接受胸部及上腹部手术)患者的气道管理，加强呼吸道湿化并保持通畅。鼓励患者手术后早期下床活动，少用镇静剂。•4．加强患者管理：对于器官移植、粒细胞减少症等严重免疫功能抑制患者，应进行保护性隔离；对有耐药菌(如MRSA、CRAB、CRPA及CRE等)感染或定植者，应采取接触隔离措施。(二)VAP的预防•(1)尽可能选用无创呼吸支持治疗技术；•(2)每天评估有创机械通气及气管插管的必要性，尽早脱机或拔管；•(3)对机械通气患者尽可能避免不必要的深度镇静•(4)给预期机械通气时间超过48或72h的患者使用带有声门下分泌物吸引的气管导管；•(5)气管导管气囊的充盈压应保持不低于25cmH2O。•(6)无禁忌证患者应抬高床头30-45°；•(7)加强口腔护理，推荐采用氯己定漱口液；•(8)加强呼吸机内外管道的清洁消毒，推荐每周更换1次呼吸机管道，但在有肉眼可见污渍或有故障时应及时更换；•(9)在进行与气道相关的操作时应严格遵守无菌技术操作规程；•(10)鼓励并协助机械通气患者早期活动，尽早开展康复训练。谢谢！