流行性感冒诊疗方案(2018年版)

流行性感冒诊疗方案2018版•流行性感冒（以下简称流感）是由流感病毒引起的一种急性呼吸道感染病，在世界范围内引起爆发和流行。•流感起病急，虽然大多为自限性，但部分因出现肺炎等并发症可发展为重症流感，少数重症病例病情进展快，可因急性呼吸窘迫综合征（ARDS）和/或多脏器衰竭而死亡。重症流感主要发生在老年人、年幼儿童、孕产妇或有慢性基础疾病者等高危人群，亦可发生在一般人群。•2017年入冬以来，我国南北方省份流感活动水平上升较快，当前处于冬季流感流行高峰水平。全国流感监测结果显示，流感样病例就诊百分比和流感病毒检测阳性率均显著高于过去三年同期水平，流感活动水平仍呈现上升态势，本次冬季流感活动强度要高于往年。•为进一步规范和加强流感的临床管理，减少重症流感发生、降低死亡率，在《甲型H1N1流感诊疗方案（2009年第三版）》《流行性感冒诊断与治疗指南（2011年版）》的基础上，结合近期国内外研究成果集我国既往流感诊疗经验，制定本诊疗方案。流行性感冒•季节性流感一般的病死率大概为0.01%。根据世界卫生组织估计，全球每年流感的季节性流行可导致约29万至65万死亡，我国每年同样也有流感感染导致的死亡病例。今年由于流感感染和发病人数较往年多，相应导致出现流感相关住院、重症和死亡的情况也会有所增加。1月5日，河北省儿童医院呼吸科大厅内，抱着孩童前来看病的父母们摩肩接踵•近期流行状况•根据中国国家流感中心8日最新发布的“中国流感流行情况概要”，2017年12月25日至31日，全国流感活动仍均处于冬季流行高峰水平，且仍呈现上升趋势。该时间段内全国（未含港澳台地区）共报告流感样病例11253例。•中国国家卫生计生委提示，中国今年流感活动主要呈现以乙型Yamagata系流感病毒为优势毒株、甲型H3N2和甲型H1N1流感共同循环流行的特点。•此外，流感疫情在北欧、南欧和西欧国家呈增长趋势，其中乙型流感病例的数量超过甲型，甲型H1N1流感病毒感染者的数量超过了甲型H3N2流感病毒感染者。•今冬流感高发是由综合因素叠加导致的，主要包括：冬季是流感高发季节，今冬气候异常，今年流行的优势毒株已多年未成为优势毒株，导致人群缺乏免疫屏障，易感人群增多。流行性感冒•国家卫生计生委按照国务院要求，认真做好流感应对工作，印发《关于做好2018年流感防治工作的通知》•疾控中心：今年流感流行水平是近年来最严重的•2018年01月09日•一是加强流感疫情监测和处置。充分发挥流感监测哨点医院和网络实验室作用，进一步加强流感样病例监测与样本报告，密切跟踪流感病毒流行情况，有针对性及时指导防控。会同教育部门做好学校、幼儿园儿童和学生入学入托晨午检和缺勤缺课登记报告等防控工作。•二是切实做好流感医疗救治工作。组织专家制定了《流行性感冒诊疗方案(2018版)》，指导各地开展医务人员培训，做好当前流感医疗救治工作。对老年人、儿童、孕妇、有基础性疾病的重点人群及时治疗和使用抗病毒药物，对重症患者集中收治到具备条件的医院，派驻省级专家到医院加强指导。医疗机构采购足够的抗病毒药物，保证抗病毒药物及时足量供应。充分发挥中医药特色优势，联合应用中医药技术，努力提高临床疗效。流行性感冒•三是发挥医联体作用加强基层医务人员流感诊疗培训。充分发挥医联体牵头医院的作用，利用驻点培训、现场指导、远程医疗等手段，加强对医联体内下级医疗机构的指导。对医务人员，特别是基层医务人员开展培训，提高对流感病例的早期识别、早期抗病毒治疗的意识和能力。•四是发挥好基层在流感防治中的作用。基层医疗卫生机构对辖区居民加强流感防治信息宣传，组织动员家庭医生团队对签约服务对象开展有针对性的宣传活动，基层医务人员再做好流感患者常规诊疗的同时，对疑似重症患者，应指导和帮助患者及时转诊到有救治能力的上级医院。•五是加强流感健康宣传教育。组织做好流感防治宣传引导和健康教育工作，通过广播、电视等主要媒体和官方网站、微信等多种形式发布流感防治知识，制作流感防治知识健康宣传品，组织相关专家广泛宣传针对普通人群和重点人群的防治知识，提高公众自我防护能力。•下一步，国家卫计委将进一步加大流感监测力度，根据防治需要及时发布科普防治知识，邀请权威专家做好解读，积极回应社会关切。对医务人员开展培训，进一步提高医疗救治能力。对重症患者集中的地方，组织国家级专家进行指导和会诊，最大限度的保护患者健康。“从1580年至今，世界范围大流行已超过30次流感:全球灾难性疾病MurphyB.R.,WebsterR.G.,Virology,IIndedition,NewYork,1990,1091-2GhendonY.IntroductiontopandemicinfluenzathroughhistoryEurJourofEpid,1994;10:451-453412B.C中世纪1781&183019181933195719681977亚洲流感香港流感俄罗斯流感首次分离人类流感病毒“西班牙流感导致二千至四千万人死亡流感从亚洲开始横扫俄罗斯记载数次流感流行希波克拉底最早记载流感流行流感历史年代亚型影响1918-1919H1N1“西班牙流感40亿人口中，10亿人患病，2000-4000万人死亡，大于第一次世界大战死亡人数1956-1957H2N2“亚洲流感死亡100-200万人贵州前苏联1968-1969H3N2“香港流感死亡80-100万人广东香港1977-1978H1N1轻度流行丹东、天津1997-1998H5N1仅局限于香港流行每年季节性流感流行流感大流行：超大规模的流行每几十年发生一次（11–36年）流感不是普通感冒！一、病原学•流感病毒属于正粘病毒科，为RNA病毒。根据核蛋白(nucleocapsideprotein，NP)和基质蛋白(matrixprotein，MP)分为甲、乙、丙、丁四型。•目前感染人的主要是甲型流感病毒中的H1N1、H3N2亚型及乙型流感病毒中的Victoria和Yamagata系。电镜下的流感病毒神经氨酸酶(neuraminidase，NA)血凝素(hemagglutinin，HA)RNAM2蛋白流感病毒结构正粘病毒科RNA病毒一、病原学流感病毒的抵抗力•流感病毒对乙醇、碘伏、碘酊等常用消毒剂敏感；•对紫外线和热敏感，•56℃条件下30分钟可灭活•（一）传染源•流感患者和隐性感染者是流感的主要传染源。从潜伏期末到发病的急性期都有传染性。受感染动物也可成为传染源，人感染来源动物的流感病例在近距离密切接触可发生有限传播。•病毒在人呼吸道分泌物中一般持续排毒3-6天。婴幼儿、免疫功能受损患者排毒时间可超过1周，人感染H5N1/H1N9B病例排毒可达1～3周。二、流行病学二、流行病学•（二）传播途径•流感主要通过打喷嚏和咳嗽等飞沫传播，也可经口腔、鼻腔、眼睛等黏膜直接或间接接触传播。接触被病毒污染的物品也可引起感染。人感染禽流感主要是通过直接接触受感染的动物或受污染的环境而获得。•（三）易感人群•人群普遍易感。接种流感疫苗可有效预防相应亚型的流感病毒感染。二、流行病学•（四）重症病例的高危人群•下列人群感染流感病毒，较易发展为重症病例，应给予高度重视，尽早（发病48小时内）给予抗病毒药物治疗，进行流感病毒核酸检测及其他必要检查。•1.年龄＜5岁的儿童（年龄＜2岁更易发生严重并发症）；•2.年龄≥65岁的老年人；•3.伴有以下疾病或状况者：慢性呼吸系统疾病、心血管系统疾病（高血压除外）、肾病、肝病、血液系统疾病、神经系统及神经肌肉疾病、代谢及内分泌系统疾病、免疫功能抑制（包括应用免疫抑制剂或HIV感染等致免疫功能低下）；•4.肥胖者〔体重指数（bodymassindex，BMI）大于30，BMI=体重(kg)/身高(m)2〕；•5.妊娠期妇女。流行病学特征•流感在流行病学上最显著的特点为：突然暴发，迅速扩散，从而造成不同程度的流行。流感具有一定的季节性（我国北方地区流行高峰一般发生在冬春季，而南方地区全年流行，高峰多发生在夏季和冬季），一般流行3-4周后会自然停止，发病率高但病死率低。•国家流感中心网站（）提供每周更新的我国流感流行病学和病原学监测信息。•流感分为散发、暴发、流行和大流行。在非流行期间，发病率较低，病例呈散在分布，病例在发病时间及地点上没有明显的联系，这种情况叫散发；一个集体或一个小地区在短时间内突然发生很多病例叫暴发；较大地区的流感发病率明显超过一般的发病水平，可称为流行；大流行有时也称世界性大流行，传播迅速，流行广泛波及全世界，发病率高并有一定的死亡。三、发病机制和病理•（一）发病机制•甲、乙型流感病毒通过HA结合呼吸道上皮细胞含有唾液酸受体的细胞表面启动感染。流感病毒通过细胞内吞作用进入细胞。病毒基因组在细胞核内进行转录和复制。复制出大量新的子代病毒颗粒，这些病毒颗粒通过呼吸道粘膜扩散并感染其他细胞。流感病毒感染人体后，可以诱发细胞因子风暴，导致全身炎性反应，出现ARDS、休克及多脏器功能衰竭。三、发病机制和病理•（二）病理改变•病理变化主要表现为呼吸道纤毛上皮细胞呈簇状脱落、上皮细胞的化生、固有层粘膜细胞充血、水肿伴单核细胞浸润等病理变化。重症肺炎可发生弥漫性肺泡损害。合并脑病时出现脑组织弥漫性充血、水肿、坏死。合并心脏损害时出现心肌细胞肿胀、间质出血，淋巴细胞浸润、坏死等炎症反应。四、临床表现潜伏期一般为1-7天，多数为2-4天四、临床表现•主要表现为发热、头痛、肌痛和全身不适起病，体温可达39-40℃，可有畏寒、寒战，多伴全身肌肉关节酸痛、乏力、食欲减退等全身症状，常有咽喉痛、干咳，可有鼻塞、流涕、胸骨后不适等。颜面潮红，眼结膜充血。四、临床表现•部分以呕吐、腹痛、腹泻为特点，常见于感染乙型流感的儿童。•无并发症者病程呈自限性，多于发病3-4天后体温逐渐消退，全身症状好转，但咳嗽、体力恢复常需1-2周。五、并发症•肺炎是流感最常见的并发症，其他并发症有神经系统损伤、心肌损害、肌炎、横纹肌溶解综合征和脓毒性休克等。•1.肺炎•流感并发的肺炎可分为原发性流感病毒性肺炎、继发性细菌性肺炎和混合性肺炎。流感起病后2-4天病情进一步加重，或在流感恢复期后病情反而加重，出现高热、剧烈咳嗽、脓性痰、呼吸困难，肺部湿性罗音及肺实变体征。外周血白细胞总数和中性粒细胞显著增多，以肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、流感嗜血杆菌等为主。五、并发症•2.神经系统损伤•包括脑炎、脑膜炎、急性坏死性脑病、脊髓炎、急性感染性脱髓鞘性多发性神经根神经病（格林巴利综合征，Guillain-Barresyndrome）等。•3.心脏损伤•心脏损伤不常见，主要有心肌炎、心包炎。可见肌酸激酶（creatinekinase，CK）升高、心电图异常，重症病例可出现心力衰竭。此外，感染流感病毒后，心肌梗死、缺血性心脏病相关住院和死亡的风险明显增加。五、并发症•4.肌炎和横纹肌溶解•主要症状有肌痛、肌无力、肾功能衰竭，血清肌酸激酶、肌红蛋白升高、急性肾损伤等。•5.脓毒性休克•表现为高热、休克及多脏器功能衰竭等。六、实验室检查•1.外周血常规：白细胞总数一般不高或降低，重症病例淋巴细胞计数明显降低。•2.血生化：部分病例出现低钾血症,少数病例肌酸激酶、天门冬氨酸氨基转移酶、丙氨酸氨基转移酶、乳酸脱氢酶、肌酐等升高。六、实验室检查•3.病原学相关检查：•（1）病毒核酸检测：以RT-PCR（最好采用real-timeRT-PCR）法检测呼吸道标本（咽拭子、鼻拭子、鼻咽或气管抽取物、痰）中的流感病毒核酸。病毒核酸检测的特异性和敏感性最好，且能区分病毒类型和亚型。•（2）病毒抗原检测（快速诊断试剂检测）：快速抗原检测方法可采用胶体金和免疫荧光法。由于快速抗原检测的敏感性低于核酸检测，因此对快速检测结果的解释应结合患者流行病史和临床症状综合考虑。•（3）血清学诊断：检测流感病毒特异性IgM和IgG抗体水平。动态检测的IgG抗体水平恢复期比急性期有4倍或以上升高有回顾性诊断意义。•（4）病毒分离培养：从呼吸道标本中分离出流感病毒。在流感流