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肋骨骨折中医诊疗方案一、诊断（一）疾病诊断1.中医诊断标准参照中华人民共和国中医药行业标准《中医病证诊断疗效标准（ZY/T001.9-94）》。（1）有明确外伤史。（2）局部肿痛，咳嗽、深呼吸及活动时疼痛加剧，受伤部位压痛明显，或触及骨擦感，胸廓挤压征阳性。（3）X线摄片检查可明确骨折部位及类型，及了解是否合并气、血胸。2.西医诊断标准根据《临床诊疗指南-胸外科分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社，2009年）进行诊断。（1）病史：可有外伤史。（2）临床表现：①主诉：胸痛、气促、咳嗽、呼吸困难；②体征：伤侧呼吸运动减弱，呼吸音低或消失，局部触痛和胸廓挤压征（+），典型的临床特征是骨擦音和骨擦感。多发性肋骨骨折有时可有反常呼吸。（3）X线胸片检查或CT可观察骨折情况并了解胸内脏器有无损伤或其他病变，有助于明确诊断。（二）骨折分类1.少数（≤2）肋骨一处骨折：骨折发生于少数肋骨。局部肿痛，压痛，胸廓挤压征阳性，少见并发气、血胸者。2.多数肋骨一处骨折：骨折发生于多根肋骨。除肿痛，胸廓挤压征阳性外，常出现呼吸困难等，严重者可并发气、血胸。3.肋骨多处骨折：骨折发生于多根、多处肋骨。除肿痛，胸廓挤压征阳性外，表现为反常呼吸、呼吸困难等，严重者可并发气、血胸，常可出现连枷胸。（三）骨折分期和证候分型1.早期：伤后2～3周内气滞血瘀，阻遏胸胁证：损伤早期，胸胁部肿、痛并见，气促，呼吸困难。或胸胁满闷、胀痛，痛处不定；或胸胁刺痛，痛有定处，拒按拒动。舌淡红，苔薄白，脉弦或紧。2.中期：伤后4～8周营卫失调，瘀血凝滞证：损伤中期，胸胁瘀血未尽，筋骨未坚，胸胁刺痛，夜间隐痛、胀痛，夜寐不安。舌暗红，苔薄，脉弦而涩。3.后期：伤后8周以上气血不足，肝肾亏虚证：损伤后期，胸胁部隐隐作痛。或伴面色少华，头晕心悸，呼吸气短，舌淡，苔白，脉虚细；或腰膝酸软，失眠多梦。舌淡红，苔少，脉沉细。二、治疗方法肋骨一处骨折，无明显移位，一般不需整复；多数肋骨折，成角、移位较多者选择进行复位。肋骨骨折患者往往疼痛剧烈，病人呼吸困难，影响咳嗽排痰，易并发血气胸、肺部感染等。因此，肋骨骨折治疗重点在于固定制动、消肿止痛，预防血气胸并发症的发生。（一）外固定1.胶布固定法（见附图1）适用于少数肋骨一处骨折，皮肤过敏者禁用，此法不能敷贴伤药治疗。常用半环式胶布固定术，患者正坐，两臂外展或上举，用宽约6～7厘米胶布数条，在呼气末即胸廓最小时，由后至前紧贴于骨折侧的胸壁上，胶布两端均超过中线约10厘米，第一条胶布贴在骨折下2肋，然后向上作叠瓦状式固定，互相重叠约1/2，一直至跨越骨折部上、下各两肋骨为止，固定时间3～4周。2.绷带纸板固定法（见附图2）适用于肋骨一处骨折或多处骨折但无连枷胸者，皮肤过敏患者可用。据肋骨骨折区域，准备长方形纸板，软硬度适中，高度超过骨折区上下2肋，宽度超过胸部前后中线5cm，修剪四角整齐并塑形，边缘粘贴胶布以保护皮肤，患者坐位，于骨折处敷贴伤药，棉垫保护，再将纸板贴紧骨折区，用宽绷带环胸包扎固定，时间3～4周。3.肋骨固定带、胸部支具固定法（见附图3）适用于肋骨一处骨折或多处骨折但无连枷胸者，包括普通多头带、弹力固定带、弹力钢片固定带等，具有操作简便、舒适有效和不易松动的特点。患者坐位，于骨折处敷贴伤药，棉垫保护，以骨折区为中心，多头带环胸包绕，各接头分别打结包扎固定。目前多选择成品肋骨固定带，一般为搭扣式弹力固定带，对于多根肋骨骨折、损伤严重者，可选用带钢片支撑的弹力固定带，固定时间3～4周。4.胸壁牵引固定法（见附图4）适用于多根多处肋骨骨折引起浮动胸壁，连枷胸患者。多根多处肋骨骨折必须迅速固定胸壁，减少反常呼吸引起的生理障碍，此时可行胸壁牵引固定术。其方法是：在浮动胸壁中央，选择1～2根下陷严重的肋骨，在局麻下用布巾钳夹住下陷的肋骨，将软化胸壁提起，用牵引绳通过滑车进行重量持续牵引，从而消除胸壁浮动，牵引时间为2～3周。附图1：胶布固定法附图2：绷带纸板固定法附图3：肋骨固定带固定法附图4：胸壁牵引固定法临床上只有多数肋骨骨折或肋骨多处骨折，移位明显、甚至造成浮动胸壁时，需予复位治疗。复位时应注意动作轻巧，切忌粗暴，避免增加损伤。（二）辨证选择口服中药汤剂、中成药1.早期：气滞血瘀，阻遏胸胁证治法：宽胸理气，逐瘀止痛。推荐方药：伤气重者，复元活血汤加减。柴胡、瓜蒌根、川楝子、丹参、当归、红花、炮甲、大黄、桃仁、枳壳、青皮、甘草等。伤血重者，血府逐瘀汤加减。当归、生地、桃仁、红花、枳壳、赤芍、柴胡、川芎、牛膝、款冬、杏仁、桔梗、甘草等。中成药：接骨七厘片等。2.中期：营卫失调，瘀血凝滞证治法：调和营卫，化瘀和伤。推荐方药：三棱和伤汤（《中医伤科学讲义》）加减。三棱、莪术、青皮、陈皮、白术、枳壳、当归、白芍、党参、乳香、没药、甘草等。中成药：接骨紫金丹、大活络丸等。3.后期：气血不足，肝肾亏虚证治法：补益气血，滋补肝肾。推荐方药：偏气血不足者，八珍汤合柴胡疏肝散加减。川芎、当归、熟地、芍药、党参、白术、茯苓、柴胡、陈皮、香附、枳壳、桔梗、甘草等。偏肝肾亏虚者，六味地黄汤加味。当归、芍药、熟地、川芎、杜仲、续断、香附、枳壳、甘草等。中成药：六味地黄丸、人参养荣丸等。（三）中药外治1.中药敷贴：根据骨折三期辨证，选择相应药膏外敷治疗。2.中药涂擦：骨折早期，可选用活血止痛类中成药涂擦患处，每日1次。（四）其他疗法1.中药熏洗治疗：骨折中后期，瘀血阻络，局部仍有疼痛者，可选用海桐皮汤等中药熏洗治疗。2.物理疗法：适用骨折中后期，如红外线照射、中频电疗法等。3.胸膜腔穿刺抽气、抽液及胸腔闭式引流治疗。（五）并发症及防治1.气胸：肋骨骨折使胸膜腔的完整性遭到破坏，胸膜腔内积气则为气胸。轻者可无症状，重者呼吸困难，或见纵膈摆动（开放性气胸），或见纵膈偏移（张力性气胸）；X线：肺萎陷、胸膜腔积气、可有少量积液。（1）闭合性气胸：如胸腔积气较少者（肺萎陷＜30%），对肺功能影响不大，不需特殊处理，积气往往能自行吸收；若积气较多（肺萎陷＞50%），有胸闷、气急、呼吸困难，可在第二肋间隙锁骨中线处行胸腔穿刺，抽出积气。（2）开放性气胸：先以凡士林油纱布等填塞伤口包扎，阻止胸腔与外界空气相通，变开放为闭合，待病情好转后，再进行清创术，注意内脏是否损伤。（3）张力性气胸：紧急降低胸腔内压力，之后再行胸腔闭式流术治疗。2.血胸：胸膜腔内积血则为血胸，常合并有气胸，称气血胸。可见胸闷、气促、休克等低血容量表现；X线可见液平面；胸膜腔穿刺可明确诊断。（1）非进行性血胸：小量血胸（＜0.5L），无需特殊处理；伤后12∼14小时后复查，血胸达中量（0.5∼1.0L）以上，则在腋后线第7、8肋间隙进行胸膜腔穿刺抽液或胸腔闭式引流，积极预防休克和感染治疗。（2）进行性血胸：持续脉搏加快、血压降低，或虽经扩血容量血压仍不稳定，或经闭式胸腔引流量每小时超过200ml、持续3小时，或胸腔引流血液迅速凝固者，应考虑进行性血胸，应积极抢救、抗休克，进行开胸探查。3.肺部感染：多发性肋骨骨折多因肋骨骨折断端刺激肋间神经产生局部疼痛，呼吸受限，病人不敢咳嗽，痰液储留，从而引起下呼吸道分泌物梗阻，引起肺部感染，表现为胸闷、咳嗽、咯痰、呼吸困难、发热等症状，严重时引起呼吸和循环功能障碍。早期预防以加强止痛，预防并指导咳嗽、排痰练习；治疗以清热解毒、止咳祛痰为主，并合理运用抗生素治疗。（六）健康指导1.情志调摄：肋骨骨折患者多见疼痛剧烈、呼吸困难，患者多有焦虑、急躁，并对疾病预后有惊恐心理。故应详细了解病情、争取合理治疗措施，同时给予心理调摄，耐心细致安慰和解释，解除患者的恐惧心理，帮助了解损伤修复过程和治疗措施，以配合治疗。2.体位指导：嘱咐患者卧床制动，定时翻身，并请家属定时按摩骶尾部，预防压伤和褥疮。只能健侧斜向翻身，注意保护胸肋部，以免加重损伤。3.外固定护理：多根肋骨骨折应绝对卧床6周左右方可下床活动。绷带和支具固定松紧要适宜，必要时给以调整；观察固定胶布有无脱落、过敏，过敏轻者给局部涂氟轻松软膏，起水泡或溃破者，可涂以龙胆紫或无菌敷料覆盖，并更换绷带纸夹固定。强调患者即使自我感觉良好，也不可以随意下床活动，不可私自去除肋骨外固定，以免骨折断端刺伤肺脏。4.饮食调理：（1）早期：饮食宜清淡，应以易消化的饮食或者半流质为主，多吃水果、蔬菜，忌食肥甘厚味、辛辣及易胀气的豆类食物。必要时以大承气汤煎服泻热通便。（2）中后期：饮食应以营养和钙质丰富的食物为主，按照健脾和胃，补益肝肾，强筋壮骨之原则来调理饮食。5.并发症的护理（1）咳嗽、咯痰不爽：嘱多喝水，鼓励并指导咳嗽、排痰，在病情允许情况下，早期下床活动，减少呼吸系统并发症。（2）腹胀、便秘：自行按摩腹部，每日在右下腹顺着结肠向上、向左、向下按摩，时间为20∼30分钟，每日3次，可预防腹胀便秘。（3）血、气胸以及肺部感染：维持有效的固定，半卧位有利于患者咳出痰液，注意患者面、唇颜色，注意呼吸情况变化。6.功能锻炼（1）早期指导：①指导腹式呼吸；②指导咳嗽、排痰；③锻炼患侧肢体，包括被动运动患侧上肢，使之能从头顶达到对侧的耳廓。（2）中期指导：①深呼吸、吹气球训练，增加肺活量；②四肢关节屈伸功能锻炼，渐进式行扩胸运动；③少数肋骨单处骨折患者保护下可在按医嘱下床功能训练。（3）后期指导：下床训练，扩胸运动，步行有氧训练。三、疗效评价（一）评价标准参照中华人民共和国中医药行业标准《中医骨伤科病证诊断疗效标准》（ZY/T001.9-94）进行评价。1.治愈：骨折对位满意已愈合，局部肿痛消失，咳嗽及深呼吸无疼痛。2.好转：骨折对位好，基本愈合，局部有轻微疼痛及压痛，胸廓挤压征（士）。3.未愈：骨折未愈合，局部肿痛无改善，或仍见反常呼吸，胸廓挤压征阳性。（二）评价方法一般根据患者主诉疼痛、局部压痛、胸廓挤压征等，治疗后X线片骨折愈合等情况，进行评价。