质量持续改进在眼科住院患者跌倒预防中的应用

作者单位：225400江苏省泰兴市人民医院18区通讯作者：郭建雄，Email:[e-mail]质量持续改进在眼科住院患者跌倒预防中的应用【摘要】目的探讨护理质量持续改进对防控眼科住院患者跌倒的影响。方法成立科室防跌倒项目质量持续改进小组，注重专科特点，引入“知信行”理论，提高医患认知，协调配合，按照评估、告知、预防、救治、改进的安全管理程序实施预见性、针对性护理，有效防控跌倒风险。比较质量持续改进前（２０１１—２０１２年）和改进后（２０１３年１月—２０１４年６月）住院患者意外跌倒发生率和护理质量。结果改进前住院患者意外跌倒发生率０．２７％（７／２５６９），改进后无一例跌倒发生（χ２＝６．５０，Ｐ＜００５）；改进后护士宣教率和执行率分别为１００％和９７．５２％，患方知晓率、执行率及满意度分别为９１９８％，９０．０１％，９８．４９％，均高于改进前，差异有统计学意义（χ２值分别为２２４．６７，７８．０９，５８．３７，２５６７０，１３５．５６；Ｐ＜０．０１）。结论运用护理程序，开展护理质量持续改进，提高安全意识，改进认知和行为，可有效防控眼科住院患者意外跌倒事件的发生，提高护理质量，患者安全和满意度。[关键词]眼科；住院患者；跌倒；安全管理；护理质量持续改进【Abstract】ObjectiveToinvestigatetheeffectofcontinuousqualityimprovementofnursingqualityonthepreventionandcontrolofhospitalpatients’fallinDepartmentofophthalmology.MethodsTheteamofcontinuousqualityimprovementoffallpreventionwasfoundedin2013,whichwasbasedonthecharacteristicofDepartmentofophthalmology.ItlaysemphasisonthetheoryofKABP,thedoctorsandpatients’cognitionandcoordinationability.Itprovidespredictableandtargetednursingservicetolowertherisksofpatients’fall.ResultsMakearetrospectiveanalysisofthe2569casesofOphthalmologyinpatientsfrom2011to2012andthose2382casesfromJanuaryof2013toJuneof2014,wecanfindthat7cases(whichis0.27%)ofpatients’fallhappenedbeforetheimprovement,while0caseoccurredaftertheimprovement（P0.05）.Themissionrateandimplementationrateincreasedfrom91.01%,91.83%to100%,97.52%respectively.Thepatients’awarenessrate,implementationrateandsatisfactionrateaddedupto91.08%,90.01%and98.49%from85.01%,72.01%and91.01%,thedifferenceswerestatisticallysignificant（P0.01）.ConclusionsDuringthenursingprocedure,improvingthenursingqualitycontinuously,promotingsafetyawarenessandimprovingthecognitive,couldlowertherisksofophthalmicpatients’fall,improvethenursingqualityandimprovepatients’safetyandsatisfaction.[Keywords]Continuousimprovementofnursingquality；knowledge-attitude-practice；Ophthalmology；Safetymanagement防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生是医疗护理的基本要求；也是患者安全及等级医院评审条款之一。据国外报道，老年病院每年每例住院患者会发生1.4次跌倒[1]，65岁以上的老年人每年约有30%的人跌倒一次或多次，并随着年龄的递增而增加，80岁以上的老年人跌倒的发生率高达50%[2]。这不仅给患者增加痛苦，加重疾病，而且给医院带来负面影响。因此，预防住院患者跌倒一直是临床护理人员探索的课题之一。眼睛为五官之首，心灵之窗。视力低下会直接影响生活质量，给患者的学习、工作带来许多困难，而且眼科住院患者近80%为老年人，常常患病后固执、猜疑、脾气急躁、认知及依从性低。据此，我科结合眼科患者的特点选定眼科住院患者跌倒的防控为护理质量持续改进项目，并引入“知信行”理论，以期达到“患者安全、物品安全以及环境安全”的目标[3]，现报告如下。1资料与方法护理质量持续改进实施步骤：护理质量持续改进包括寻找机会和对象，确定项目和方法，制定改进目标，实施改进活动，检查改进效果和不断总结提高[4]。1.1现状调查与原因分析1.1.1现状调查：将2011年1月至2014年6月眼科全部住院患者作为研究对象，回顾性分析患者的临床病例资料，对预防跌倒安全管理进行分析和统计，满意度调查排除住院≤三天自动出院、死亡病例（无死亡病例）。2011～2012年实施跌倒管理前眼科住院患者为2569例，≥60岁为2001人，占77.89%；其中60～69为646人，占25.83%；70～79为906人，占36.22%；80～89为363人，占14.51%；90岁及以上86人，占3.44%。跌倒7例，其中男5例，女2例；＜60岁1例，60～69岁1例，70～79岁4例，80岁1例；病室内厕所1例，走廊1例，病室5例；其中1例导致桡骨Colles骨折骨科会诊手法复位后用小夹板固定，伤情为三级；6例伤情一级；伤情评估参照贵阳医学院附属医院等医院伤情评估表[5][6]制定（表1）由医生评估，均未引起医患纠纷；发生时间07：30～17：30为1例，17：30～24：00为2例，00：00～07：30有4例；与用药有关的2例，地面湿滑2例，3例与年老、感知紊乱、体力不支、不呼叫帮助而随意起床活动有关。表1跌倒/坠床后伤情分级表伤害程度因跌倒/坠床导致身体受损或功能受影响一级仅需或只需稍微处理与观察，如无伤害，擦伤，挫伤，不需缝合的皮肤小撕裂伤等二级需医疗及/护理处置，处置包括冰敷、包扎、缝合或夹板固定等，如扭伤，大或深的撕裂伤等三级需医疗处置或会诊，此伤害会严重影响病程及造成住院天数延长，如骨折，意识、身心状况改变1.1.2因果分析跌倒的发生是多种因素相互作用的结果[2]，是多种危险因素的累积效应。根本原因分析法（rootcauseanalysis，RCA）是一种回溯性不良事件分析工具，是一个系统化的问题处理过程[3]。开展品管圈活动，通过现场观察、访谈、问卷调查（参照成磊等[7]修订的调查表）、讨论，从患方、疾病、护士、环境和管理四个方面查找眼科病人跌倒原因并绘制因果（鱼骨）图（图1）。感知紊乱眼部用药年龄大患者认知不足（未及时使用呼叫器）合并高血压、糖用降压、降糖等药心理因素(不服记不住，执行、依从性差尿病等全身疾病手术24小时内老,不愿麻烦人)家人认知不足、未陪伴人力资源不足（病人多）环境：病床高度固定、专科知识不足认知不足管理鞋、地面积水等关注、巡视不到位指导不到位、缺少针对缺专科健康宣教防范标识护士长医生未要求性强化指导教育资料和流程不健全认识不到位培训重视监控不够工作浮于表面,未查患者知用情况图1眼科病人意外跌倒因果（鱼骨）图1.1.3找出主要影响因素：①护理人员方面：排在前3位的是认知不足，包括护理人员自身和疾病可能影响；责任心不足，巡视不到位、宣教不到位；工作浮于表面，未检查患者知晓和落实情况。②患者方面：排在前3位的是认知不足，自我保护意识较弱，对药物及某些疾病可引起跌倒的危害性缺乏认识；年龄大；执行、依从性差、不愿麻烦人。③疾病方面：排在前3位的是药物影响；合并高血压、糖尿病等疾病；感知紊乱。④管理环境方面均是主要因素，其中最重要的是规范制度落实后的督查。从临床资料分析，我们认为意外跌倒的根本原因为医患双方都认知不足，未重视专科疾病的特点，基础疾病的治疗与宣教，因此防控不到位。患方疾病管理、环境、护士意外跌倒1.2目标设定：提高防跌倒的安全意识，经过3个月使宣教率达100%，知晓执行率≥90%，力求做到全面、深入、有效控制及减少跌倒风险，最大限度减少眼科住院患者跌倒的发生。1.3质量持续改进计划与实施科内成立防跌倒项目持续质量改进小组，护士长任组长，全科护士参加，并上报护理部。针对主要影响因素，制定具体措施。组织学习《患者十大安全目标》相关制度、知识和流程，统一并提高认识，认识防控跌倒在保障患者安全中的重要性和实际临床意义。加强专科知识和管理理论的学习，应用“知信行”理论指导临床工作，将理论与实践相结合，探讨适合本科的健康宣教理论和方法。明确各班职责，严格执行安全管理制度，执行健康教育流程，加强对患方防控跌倒重要性认识的宣教和措施落实的检查。提高监管力度，晨会提问相关专科知识和预防跌倒的措施，让科内每个护士掌握；护士长随时抽查宣教及患方知晓、执行情况，一旦发现未落实到位，及时整改。1.3.1跌倒风险评估表（表2）的应用表2跌倒/坠床风险评估表项目跌倒/坠床危险因素□二周内有跌倒史□意识障碍：失去定向感、躁动混乱等□活动障碍：步态不稳/平衡感差/需使用助行器、肢体功能障碍等□排泄障碍：需协助如厕/使用药物后有尿频、腹泻□视力障碍：左/右□主诉头晕、眩晕、体位性低血压(包含贫血、血小板减少)、营养不良等□使用特殊药物：镇静安眠剂/降血糖剂/利尿剂/泻剂/肌肉松弛剂/激素/散/缩瞳剂等□身体虚弱者执意自行下床活动□年龄≥70岁□其他（如术后24小时内）总分（分）结合专科制定跌倒风险评估表，执行与专科相结合的评估、针对性措施。同时：①进行自理及认知能力评估，在相应栏内打钩。②有表列危险因素的患者，≥1分，即为有跌倒危险，进入监控，每周评估一次；≥3分为高危，将高危者安排在易于观察或病床靠近护士站的地方高度关注，每周评估二次，发生病情变化或手术时应动态评估记录。③责任护士及时将评估的分值及防护措施告知患方，为了强化患方防范意识，增加健康教育效果，责任护士在进行宣教后与患方共同签名确认。④患者转出时，此表跟随患者转交至新病房继续填写。13.2建立专科预防跌倒/坠床宣传手册。①指导用药：建立图文并茂的《眼药水辨别手册》和常用药物手册②结合眼科病人特点制定预防跌倒“十知道”，张贴在每一个病房及走廊，提高患方对跌倒/坠床高危因素的认知并配合执行预防措施。第一知：请向护士叙述可能导致您跌倒的原因。二：当您点滴散瞳药感到视力模糊，服用镇静安眠药、降压药、利尿药、泻药、激素、肌肉松弛剂或感到头晕、血压不稳定时，下床应先坐起在床沿，必要时请人扶下来。三：当衣裤太大时，请更换合适的衣裤。四：请穿防滑鞋。五：请将物品尽量收于柜内，保持走道通畅。六：当您眼部遮盖或其他需要任何协助而家属不在旁边时，请按床边呼叫器以红灯告知医护人员。七：床栏拉起时，若需下床应先将床栏放下，切勿翻越。八：若发现地面有水渍时，请告知工作人员，避免在有水渍行走时，以防不慎跌倒。九：当您照顾的患者视力障碍、躁动不安、意识不清时，应将床栏拉起，予以约束保护。十：病房内尽量保持光线充足。1.3.3明确责任护士安全管理职责①床尾挂“预防跌倒”标识。②列入交接班