质量管理方法与工具在护理管理中应用.

质量管理方法与工具在护理管理中的应用—护理质量的持续改进伊心主要内容护理质量管理常用方法常用管理工具质量管理工具临床应用123护理质量管理常用方法追踪方法学根本原因分析法失效模式品管圈六西格玛管理五常法PDCA循环效应分析一、PDCA循环•解决问题是需要方法的，否则必将杂乱无章，思路混乱。•一般问题的解决都需要一定的工作程序和方法。•PDCA循环是有效进行任何一项工作的合乎逻辑的工作程序。是护理质量管理最基本的方法之一，在质量管理中它得到了广泛的应用，并取得了很好的效果PDCA循环简约介绍PDCA循环PDCA循环又叫质量环，是管理学中的一个通用模型，最早由休哈特（WalterA.Shewhart）于1930年构想，后来被美国质量管理专家戴明（EdwardsDeming）博士在1950年再度挖掘出来，并加以广泛宣传和运用于持续改善产品质量的过程中。它是全面质量管理所应遵循的科学程序。全面质量管理活动的全部过程，就是质量计划的制订和组织实现的过程，这个过程就是按照PDCA循环，不停顿地周而复始地运转的。PDCA循环的四个阶段八个步骤阶段步骤主要方法P1、分析现状，找出问题排列图、直方图、控制图2、分析各种影响因素或原因因果图3、找出主要影响因素排列图、相关图4、针对主要原因，制定措施计划回答5W1H为什么制定该措施（why）达到什么目标（what）在何处执行（where）由谁负责完成（who）什么时间完成（when）如何完成（how）D5、执行、实施计划C6、检查计划执行结果排列图、直方图、控制图A7、总结成功经验、制定标准制定或修改工作规程、检查规程或其他有关规章制度8、把未解决的或新出现问题转入下一个循环•处理阶段是PDCA循环的关键。因为处理阶段就是解决存在问题，总结经验和吸取教训的阶段。该阶段的重点又在于修订标准，包括技术标准和管理制度。没有标准化和制度化，就不可能使PDCA循环转动向前。•PDCA循环，可以使我们的思想方法和工作步骤更加条理化、系统化、图像化和科学化。它具有如下特点：•(1)大环套小环，小环保大环，推动大循环•PDCA循环作为质量管理的基本方法，各级部门根据组织的方针目标，都有自己的PDCA循环，层层循环，形成大环套小环，小环里面又套更小的环。大环是小环的母体和依据，小环是大环的分解和保证。各级部门的小环都围绕着组织的总目标朝着同一方向转动。通过循环把组织上下的各项工作有机地联系起来，彼此协同，互相促进。PDCA循环特点•(2)不断前进、不断提高PDCA循环就像爬楼梯一样，一个循环运转结束，质量就会提高一步，然后再制定下一个循环，再运转、再提高，不断前进，不断提高。•(3)门路式上升。PDCA循环不是在同一水平上循环，每循环一次，就解决一部分题目，取得一部分成果，工作就前进一步，水平就进步一步。每通过一次PDCA循环，都要进行总结，提出新目标，再进行第二次PDCA循环，使品质治理的车轮滚滚向前。PDCA每循环一次，品质水平和治理水平均匀进一步。•（4）在运行过程中充分体现三全，即全面、全员、全程的质量管理。PDCA循环特点PDCA循环示例追踪方法学介绍•追踪方法学（TracerTraceMrthodlogy,TM)是一种过程管理的方法学-2004年始于JCAHO•2010年卫生部医管司启动追踪方法学课题组进行专项理论研究与试点评估•以“患者为中心”的理念，用患者的视角，实际了解医院的服务品质•评价者追踪医院患者的治疗、护理、服务经历，或者考察医院的治疗、护理、服务系统，评估医疗机构对患者安全和质量操作标准的遵从性个案追踪其他Other环境安全EnvironmentofCare数据应用DataUse药物管理MedicationManagement感染控制InfectionControlA评价者ASurveyor患者CareRecipient个案追踪的标准评估机会个案追踪（追踪医疗服务提供过程）患者个案追踪地图2.急诊室：分诊入院与再住院给药程序，尤其高风险药物1.最新的病人状态用药程序更改处方营养、跌倒、皮肤、疼痛评估与控制病人卫教出院准备康复能力训练3.放射影像部门患者身份核实患者状况及危象5.ICU各单位之沟通入住评估再入住评估用药安全变更处方治疗程序重要设备维护与警示病危告知、同意卫教、感控6.药房高风险药物，整个配药程序卫教、患者参与回收药物药物不良反应报告用药评估指导用药咨询TPN无菌操作7.物理及其它治疗室交接程序治疗评估、再评估目标、设定-短、中长病人目标疼痛评估与相关文件出院准备、训练患者信息聚焦范围症状：肺部湿罗音、活动耐力下降,疲乏病史:充血性心衰,冠状动脉疾病,心脏导管插入术,支架置入收治科室:急诊室,ICU4.检验部门血液检查、检测资料收集、趋势生化检查、档案结果的报告追踪过程•住院患者中，医疗服务横跨多科/多单元者•选择一位患者，透过病历，形成一个路线图•访谈实际提供服务的人员或提供此类服务的人员，对照实际标准规范•如遵从度存在问题，会扩大追查，以确定是个别问题还是组织系统问题•在追踪过程中，会随时要求看相关制度、程序或相关文件•同时要求提供该服务人员的证件资料，以审核其能力及资格对科室质量与安全进行定期检查，并召开会议，提出改进措施对本科室质量与安全指标进行资料收集和分析能够运用质量管理方法与工具进行持续质量改进科室质量与安全管理小组-制定质量管理计划-完善制度和流程-严格遵守临床诊疗指南和技术操作规范组织科室人员参加质量与安全培训质量安全追踪方法学应用的意义•RCA根本原因分析法起源于美国海军核部门。1979年三里导核反应堆溶化及随之而来的国家实验室对核反应堆操作研究的审查，促使RCA在核工业及政府核武器研究领域得到广泛的传播。经过30年的发展，RCA根本原因分析法已广泛应用在石油、化工、煤矿、电力、制造等行业，被证明是非常实用有效的事故分析方法。三、根本原因分析法需进行RCA分析的事件•1.警讯事件（SentinelEvent）•2.医院发生医疗不良事件（MedicalAdverseEvent）、迹近错失事件（Nearmiss）或未酿成伤害之事件（NoHarmEvent），而院部认为与流程、制度相关者需要进行全面调查谋求时。•3.每月个人相同意外事件发生达2次以上者。•4.病人发生意外事件严重度达2级以上者。进行RCA的主要目标•是要发掘•问题：发生什么事?•原因：事情为什么会进行到此地步?•（提问为什么会发生当前情况，并对可能的答案进行记录。然而，再逐一对每个答案问一个为什么，并记录下原因。通过反复问一个为什么，能够把问题逐渐引向深入，直到你发现根本原因。）•措施：如何可预防再次发生类似事件?•（评估改变根本原因的最佳方法，从而从根本上解决问题。一般被称之为改正和预防。当我们在寻找根本原因的时候，必须要记住对每一个业已找出的原因也要进行评估，给出改正的办法，因为这样做也将有助于整体改善和提高。）冰山理论•Sentinelevent：警讯事件最高层•(非预期地死亡或非自然病程中永久性功能丧失)•Adverseevent:不良事件第三层•(医疗处置而非原有疾病造成的伤害)•Noharmevent:未造成伤害之事件第二层•(错误或异常已发生于病人身上，但未造成伤害)•Nearmiss:迹近错失底层•(因及时的介入而使伤害未真正发生)未造成伤害之异常事件错误或异常已发生于病人身上，但未造成伤害不良事件医疗处置而非原有疾病造成的伤害警讯事件非预期地死亡或非自然病程中永久性功能丧失迹近错失因及时的介入而使伤害未真正发生需进行RCA分析的事件•1.警讯事件（SentinelEvent）•2.医院发生医疗不良事件（MedicalAdverseEvent）、迹近错失事件（Nearmiss）或未酿成伤害之事件（NoHarmEvent），而院部认为与流程、制度相关者需要进行全面调查谋求时。•3.每月个人相同意外事件发生达2次以上者。•4.病人发生意外事件严重度达2级以上者。进行RCA的时机-异常事件严重度评估准则结果死亡极重度伤害重度伤害中度伤害无伤害或轻度伤害频率数周11233一年数次112341-2年一次122342-5年一次123445年以上23344ＲＣＡ进行阶段•第一阶段个案发生过程（Whathappened）•第二阶段近端原因为何（Whatwerethemostproximatefactors）•第三阶段根本原因的确认即与近端原因相关的系统或流程为何第四阶段发展改善行动第四阶段•发展改善行动(Developanactionplan)ＲＣＡ进行阶段第三阶段根本原因的确认•问为什么/如何引起第二阶段近端原因为何•寻找所有和事件可能的原因•时间及流程确认•操作人为设计等因子分析第一阶段个案发生过程•组织RCA小组•定义要解决的问题•资料收集RCA的核心价值•分析者着眼于整个系统及过程面，而非个人执行上的咎责。•找出预防措施的工具。•避免未来类似事件再发生。•最终成果要产出可行的「行动计划」。•营造安全文化的过程之一。一、品管圈有人的地方就适合实施品管圈活动，无论是什么行业、什么部门，因为品管圈活动完全符合人类的需求。定义：品管圈（QualityControlCircle,缩写QCC）就是由相同、相近或互补之工作场所的人们自动自发组成数人一圈的小圈团体（又称QC小组，一般6人左右），然后全体合作、集思广益，按照一定的活动程序，活用品管七大手法（QC7大手法），来解决工作现场、管理、文化等方面所发生的问题及课题。QCC小组活动的流程:1、组圈（1）根据同一部门或工作性质相关联、同一班次之原则，组成品管圈。（2）选出圈长。（3）由圈长主持圈会，并确定一名记录员，担任圈会记录工作。（4）以民主方式决定圈名、圈徽。（5）圈长填写“品管圈活动组圈登记表”，成立品管圈，并向QCC推动委员会申请注册登记备案。QCC小组活动的流程:2、活动主题选定，制定活动计划（1）每期品管圈活动，必须围绕一个明确的活动主题进行，结合科室工作目标，从质量、安全、服务、管理等方面，每人提出1-2个问题点，并列出问题点一览表。（2）以民主投票方式产生活动主题，主题的选定以品管圈活动在3个月左右能解决为原则。（3）提出选取理由，讨论并定案。QCC小组活动的流程:（4）制定活动计划及进度表，并决定适合每一个圈员的职责和工作分工。（5）主题决定后要呈报科室护士长审核，批准后方能成为正式的品管圈活动主题。（6）活动计划表交QCC推行委员会备案存档。QCC小组活动的流程:3、目标设定（1）明确目标值并和主题一致，目标值尽量要量化。（2）不要设定太多的目标值，最好是一个，最多不超过两个。（3）目标值应从实际出发，不能太高也不能太低，既有挑战性，又有可行性。（4）对目标进行可行性分析。QCC小组活动的流程:4、数据收集整理（1）对圈会后收集数据过程中所发生的困难点，全员检讨，并提出解决方法。（2）检讨圈会后设计的查检表，如需要，加以补充或修改，使数据更能顺利收集，重新收集数据。（3）如无前两点困难，则圈长落实责任人及时收集数据，使用QCC手法，从各个角度去层别，作成柏拉图形式直观反映，找出影响问题点的关键项目。QCC小组活动的流程:5、原因分析（1）在圈会上确认每一关键项目。（2）找出影响的主要因素，主要因素要求具体、明确、且便于制定改善对策。（3）会后落实责任人对主要因素进行验证、确认。（4）对于重要原因以分工方式，决定各圈员负责研究、观察、分析，提出对策构想并于下次圈会时提出报告。QCC小组活动的流程:6、对策实施（1）对所实施的对策，由各圈员就本身负责工作作出报告，加以分析并提出改进方案和修改计划。（2）对前几次圈会做整体性的自主查检，尤其对数据收集、实施对策、圈员向心力、热心度等，必须全盘分析并提出改善方案。（3）各圈员对所提出对策的改善进度进行反馈，并收集改善后的数据。QCC小组活动的流程:7、效果确认（1）效果确认分为总体效果。（2）每一个对策实施的效果，通过护理化建议管理程序验