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年龄粘膜□性别年龄粘膜来源于患者皮肤四、暴露后紧急处理清水冲洗□冲洗时间：min是否用肥皂：是□否□是否挤出损伤处血液：是□否□消毒药物：生理盐水冲洗□清水冲洗□其他液体：清洗时间：min特殊嗜好病原种类无□有□：种类乙肝□甲肝□丙肝□HIV□梅毒□其标本：血液□体液（名称）:其他情况：病毒含量：滴度低□滴度高□三.暴露原严重程度患者姓患者病情确诊时间无症状感染者□有症状□其他方式致伤方式破损/出血其他抓伤□有□无□针刺或锐器割伤何种器械空心针□实心针□其他器械：损伤程度、危险度表皮擦伤、针刺-低危□伤口较深、器皿上可见血液-高危□污染物来源血液:□含血体液：□其他：无破损□有破损□cm2暴露量和时间污染物类型量小暴露时间短□量大暴露时间长□血液□体液（名称）：其他：有□无□手套□口罩□面罩□护目镜□二.暴露方式接触暴露皮肤接触部位接触面积是否接受过职业安全操操作时防护措施其他暴露地点暴露时从事何种诊治活动暴露部位部门/科室联系电话发生时间报告时间医院职业暴露报告登记表一.基本情况编号姓名性别职业特殊注明1级暴露□2级暴露□3级暴露□轻度□重度□不明□项目暴露即时4周8周6月HBsAg抗-HBs抗-HBc抗-HCVHIV梅毒年月日年月日年月日用何种药物及用量职业暴露当事人签字：科室负责人签字：医院感染管理科签字：备注：九.结论暴露后未感染□暴露后感染:乙肝□甲肝□丙肝□HIV□梅毒□其他：备注：八.病毒血清血检查12周12月肝功能检查:肾功能检查：七.症状暴露后3月内是否出现急性感染症状：是□否□何种症状：持续时间备注：4、5、6、因毒副作用，修改治疗方案副作用是□否□1、2、3、六.暴露后预防性方案是否需要预防性用药开始用药时间停止用药时间五.评估暴露级别暴露源严重程度评估人