贲门失驰缓症诊治新进展

贲门失驰缓症诊治新进展2014-01-1511:44来源：TheLancet作者：tiancai_erbao字体大小-|+1674年，托马斯威廉斯爵士首次提出了贲门失迟缓症，这是一种发病率并不高的食管动力障碍性疾病。通常由食管贲门部的神经肌肉功能缺陷导致食管蠕动功能障碍，引起食管下端括约肌弛缓不全，使得食物无法顺利通过食管下段而滞留，从而逐渐使食管张力、蠕动减低，并发生食管扩张。贲门失迟缓症主要特征是食管缺乏蠕动，食管下端括约肌（LES）高压和对吞咽动作的松弛反应减弱。临床表现为吞咽困难、胸骨后疼痛、食物反流以及因食物反流误吸入气管所致的咳嗽、肺部感染等症状。虽然失迟缓病因尚不明确，有学者指出因病毒感染诱发免疫应答紊乱导致的神经节炎是导致食管神经功能障碍的潜在病因，特别是在遗传易感人群中。由此造成摄入食物在食管内的停滞堆积，不仅能够引起吞咽困难、反刍、胸痛、呕吐、体重下降等症状，还可显著增加食管癌的发病风险。目前气动膨胀和Heller联合抗反流手术是治疗的标准方案，两种治疗方法成功率类似。经口内镜下肌切开术是近年发展起来的一种治疗失迟缓症新的微创的治疗方法。但各种治疗方法的优劣仍缺乏比较研究。比利时鲁汶大学医院胃肠道功能紊乱转化研究中心的学者从病因、疾病诊断、治疗方法的选择、随诊以及治疗发展前景等方面对贲门失迟缓症进行了全面详细的综述，并给出了指南性意见。该篇综述发表在2014年1月的TheLancet上。一、概述与贲门失弛缓症具有类似临床表现的疾病是假性贲门失弛缓症或查尔斯病（美洲锥虫病：由克氏锥虫感染引起，患者进入慢性期可出现多器官扩张，主要累及食管和结肠，累及食管可出现食管扩张与吞咽困难，与贲门失迟缓表现类似，该病是因寄生虫感染形成的瘤样赘生物浸润肠肌间神经丛所致）。假性贲门失迟缓症又称为继发性贲门失迟缓症，是由胃癌、食管癌、肺癌、肝癌、胰腺癌、淋巴瘤等恶性肿瘤、淀粉样变、结节病、神经纤维瘤病、嗜酸细胞性胃肠炎、慢性特发性假性肠梗阻等影响肠肌间神经丛所引起的食管运动异常。有研究报道称，肿瘤相关性假性贲门失迟缓中散发病例中出现抗Hu抗体阳性，特别是在小细胞肺癌患者中。而查尔斯病是因寄生虫—克氏锥虫感染所引起。贲门失迟缓虽然并不常见，但也可作为其他复杂综合征的一个症状出现。如Allgrove综合征（又称为AAA综合征，因AAA基因第8外显子771位碱基G缺失，导致ALADIN基因移码突变所致。患者常表现为无泪、贲门失迟缓、促肾上腺皮质激素缺乏等）、唐氏综合征（21—三体综合征，又称先天愚型）、家族性内脏神经病（因肠肌间神经元、神经元突起退行性病变和肿胀导致食管、肠道蠕动异常。）二、病因学特发性贲门失迟缓发病较为罕见，在成年人群中仅为0.3-1.63/10万人/年，儿童和青少年中发病率约为0.18/10万人/年。在成年人群中，特发性贲门失迟缓发病率在不同性别、不同种族人群中并无不同，但发病率随年龄增加而逐渐上升。大多数调查研究显示特发性贲门失迟缓的诊断平均年龄均大于50岁。在80岁的人群中，该病平均发病率为17/10万人/年。究其发病率与年龄相关的原因，可能是因为贲门失迟缓症是一种慢性功能障碍性疾病，而该病相关死亡率较低。为了解该病的潜在致病因素或者影响其发病的环境因素，Farrukh及其团队研究了英国中部城市莱斯特本地人群和移民至当地的南亚人中该病的流行病学相关指标。经过20年的随访观察，两个人群中贲门失迟缓症的发病率并无显著差异，提示或许该病的发病与生存环境相关性不明显。另有研究证据提示贲门失弛缓症或是一种自身免疫相关性疾病。流行病学调查显示，患有贲门失迟缓症的人群中自身免疫性疾病如1型糖尿病、甲状腺功能减退症、干燥综合征及葡萄膜炎的发病率显著高于一般人群。三、病理生理学1、免疫介导的神经节炎食管蠕动及食管下括约肌的舒张由肌间神经元介导和调节。在贲门失迟缓症患者中，因神经节炎造成肌间神经元数目明显减少甚至消失，从而导致食管蠕动停止、食管下括约肌舒张障碍。进一步从切除标本上研究发现病变神经元周围有大量细胞毒性T细胞的浸润和活化，并存在补体系统激活。与此结果相一致的是贲门失弛缓症患者血清中发现抗肌间神经元抗体阳性，特别是在存在HLADQA1*0103和DQB1*0603等位基因的。因为HLA蛋白是抗原识别的关键分子，上述这些结果表明贲门失迟缓可能与目前未知的抗原引起的免疫应答紊乱有关。单纯疱疹病毒1（HSV-1）、风疹病毒和人乳头瘤病毒都被提出可能是潜在诱发贲门失迟缓的抗原。人们在食管粘膜组织中检测到了HSV-1的DNA，并进一步采用实验证实从食管粘膜分离出寡克隆T细胞在暴露与HSV-1抗原的情况下可以发生特异性增殖并释放细胞因子。因为HSV-1是嗜神经病毒，并易于感染鳞状上皮，这一假说能够解释为何贲门失迟缓症患者存在肠神经元选择性缺失。然而，在对照人群的食管粘膜中也经常可以检测到HSV-1的DNA，提示HSV-1只在易感人群中诱发持续性免疫激活并导致肠神经元的丢失（图1）。但是也有一些学者文章指出并未在贲门失迟缓症患者的食管粘膜切片中找到HSV-1或其他病毒（如风疹病毒或人乳头瘤状病毒）的存在。图1.关于病毒诱导自身免疫介导的神经节炎导致贲门失迟缓症的假说（HE染色图片可见在肌间神经节周围有大量T细胞浸润，箭头所示为肠肌神经和神经节细胞）2、遗传学虽然相关研究涉及的样本量都很小，但是通过候选基因研究，发现在贲门失迟缓症发病和HLAII类分子、血管活性肠肽受体1、KIT、IL-10启动子和IL-23受体基因的多态性之间存在相关性。而且，虽然很罕见，但是有报道发现家族性贲门失迟缓症的存在。这一发现更进一步印证了遗传因素在贲门失迟缓症发病中的作用。现在仍在进行的一项贲门失弛缓症全基因组相关性研究将为这一假说提供更多的证据。四、诊断方法1、症状学贲门失迟缓症最常见的症状为固体和液体食物吞咽困难（90%）、未消化的食物反刍（76-91%）、呼吸系统相关并发症（其中夜间咳嗽占30%，喘息占8%）、胸痛（25-64%）、烧心（18-52%）以及体重减轻（35-91%）。烧心容易被误诊为胃食管反流病。有大量食物和分泌物滞留存在的患者容易出现夜间咳嗽。而胸痛则最常见于III型患者（详细见后），而该分型的患者治疗效果最差。总而言之，贲门失弛缓症患者的症状并不典型，往往造成诊断治疗的延误。有相关研究指出，在症状初发和最终确诊之间最长间隔时间有5年以上。虽然有的患者体重下降极为明显（超过20kg），但在肥胖患者中有类似症状者也需要考虑贲门失迟缓症存在的可能性。2、放射线检查及内镜检查诊断的第一步应为利用X线检查或内镜检查排除解剖性病变、肿瘤以及假性贲门失驰缓症。对于快速发展的进行性吞咽困难、体重减轻剧烈的老年患者，需格外注意进行内镜、超声以及CT扫描检查以排除假性贲门失迟缓症存在的可能。特别是早期贲门失迟缓症患者，利用内镜和X线检查的诊断敏感性都很低，即使是食管测压也只能诊断50%左右处于早期的患者，这一比例甚至更低。对于进展期的患者，内镜检查可以发现食管扩张，食管内存在残留的食物，而且食管-贲门交界处进境阻力明显增大。X线检查可以发现食管-贲门交界处存在典型的“鸟嘴征”（图2），食管扩张明显，有时可以观察到食管内存在气液平面而胃泡消失。在很多进展期贲门失迟缓患者中，因大量的食物滞留，食管严重扩张，在X线造影中表现为乙状结肠样表现。虽然X线检查没有食管测压敏感性高，但这种检查方法在排除结构性异常、测量扩张食管直径、评估是否存在横膈上憩室方面仍十分重要。为了评估食管排空能力，可以进行计时的食管吞钡检查。在进食稀钡5分钟后钡柱的高度可以用来衡量食管排空功能。图2.X线检查下贲门失弛缓症的表现。A图为鸟嘴征，B图为乙状结肠样改变3、测压法在传统的测压检查中，食管蠕动的消失经常伴随着食物、唾液在食管内残留造成的食管内压力增加。食管下段括约肌不完全松弛（参与压力10mmHg）是贲门失弛缓症的特征，而且食管下段括约肌的静止音调经常是上升的。现在高分辨率测压仪的应用可以为食管动力学提供更多更细致的描述信息，通过导管汇总36个或者各多的压力感受器所测得的数值，高分辨率测压仪可以详细记录从口咽部至胃部各处的平均压力，目前该方法被认为是诊断贲门失弛缓症的金标准。高分辨率测压仪的应用使得贲门失弛缓症根据食管体收缩的不同模式被分为3个临床相关的亚型。I型为经典型贲门失弛缓症：无明显的证据证实压力增加。II型：在远端食管存在压缩或划分的区域存在压力增高30mmHg。III型：两个或两个以上区域存在痉挛性收缩（图3）。图3.失弛缓症的测压类型。I型：食管远端压力未超过30mmHg；II型：10次吞咽压力测试中至少有2次食管远端压力大于30mmHg；III型：在划分的压力区域内周期性或非周期性出现食管痉挛性收缩。另外，一项新的定量衡量食管下括约肌舒张的参数是完整舒张压力。完整舒张压力是每4s测量一次吞咽后食管下括约肌的压力，在吞咽后食管下括约肌的压力是最低的，当必要的时候也会跳过食管下脚收缩时的压力。对于I型失迟缓患者而言完整舒张压力的正常上限是10mmHg，该值在II型患者中位15mmHg，III型患者为17mmHg。完整舒张压力可以很好地衡量食管下括约肌松弛能力受损情况，从而对非贲门失迟缓个体及弥漫性食管痉挛患者与贲门失弛缓症患者进行鉴别诊断。五、治疗1.药物治疗最常用的两种治疗贲门失驰缓症的药物是硝酸盐类药物和钙离子通道阻滞剂。硝酸盐类药物可以通过使肌球蛋白轻链去磷酸化从而抑制正常的食管下括约肌收缩。在Cochrane等人进行的综述中提到仅仅只有2项随机研究评估了硝酸盐类药物治疗贲门失驰缓症的临床有效性，并指出并无坚实的证据证明该药物治疗贲门失迟缓症有效。目前临床上最常使用的治疗方案是在餐前15-60分钟舌下含服10-20mg的硝苯地平片。该药物可通过阻断细胞对钙离子的摄取抑制食管下括约肌收缩，从而有效降低食管下括约肌静息压力的30-60%。然而，该种治疗方案最大的缺陷是有比较明显的副作用，大约有30%的患者可能会出现低血压、头痛、头晕。而且，随着时间延长，耐药性会有所增加。一项应用更为广泛的药物治疗方案是使用A型肉毒毒素。A型肉毒毒素是一种神经毒素，可以从神经末梢阻断乙酰胆碱的释放。该药物在进行上消化道内镜检查过程中，采用硬化剂注射针按照80-100单位的剂量直接注射入食管下括约肌的4个或8个象限。肉毒毒素治疗时一种安全有效的治疗方式，而且不良反应较少。有大于80%的病例在1个月内获得临床应答，但是治疗效果衰退也很迅速，超过60%的患者在治疗后获得临床症状缓解的时间不超过1年。5项随机临床试验对比了肉毒毒素治疗和气动扩张治疗的效果，1项研究对比了肉毒毒素治疗和内镜下肌切开术治疗的效果，发现上述治疗方案在最初均可缓解吞咽困难的症状，但在治疗6-12个月后，使用肉毒毒素治疗的患者很快出现症状反复。所以，硝酸盐类药物、钙离子通道阻滞剂还有肉毒毒素都仅可作为接受更持久的治疗方案治疗之前缓解症状的临时用药。2.气动扩张气动扩张是利用一个充气气球依靠有力的伸展运动撕裂食管下括约肌。微创Rigiflex气球系统的产生使得该操作更加便利。气球是直径为30、35、40mm的聚乙烯硬质气球，安装在一个灵活的导管上，这一导管与内镜导引线安装在一起。气动扩张的操作方法在图4中进行了详细介绍，虽然在不同的内镜中心具体操作方法可能不同，大致的原理及方式一致，均是在荧光内镜的指引下，将气球放置穿过食管下括约肌，然后逐渐进行充气直至细腰狭窄处变平为止。最常用的方法是分级扩张法，即首先采用直径为30mm的气球进行扩张，之后再逐一使用直径为35mm、40,mm的气球直至扩张完成。通常在两次扩张之间间隔2-4周，其间进行症状缓解相关的食管下括约肌压力测定或食管排空改善评估。气动扩张通常在门诊治疗时进行，术后患者留院观察2-6小时之后可返回进行正常的日常生活。在一项荟萃分析中，对包括1100名贲门失驰缓症患者在内的24项相关临床研究进行了综述，其间平均随访时间为37个月。Rigifl