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1中国临床肿瘤学会（ ）持续/复发及转移性甲状腺癌诊疗指南GUIDELINESOFCHINESESOCIETYOFCLINICALONCOLOGY(CSCO)PERSISTENT/RECURRENTANDMETASTATICTHYROIDCANCER2018.V1中国临床肿瘤学会指南工作委员会 组织编写3中国临床肿瘤学会指南工作委员会组 长 李 进副组长（以姓氏汉语拼音为序） 程 颖 郭 军 赫 捷 江泽飞 梁 军 马 军 秦叔逵 王绿化 吴一龙 徐瑞华4中国临床肿瘤学会（CSCO）持续/复发及转移性甲状腺癌诊疗指南2018.V15组 长 林岩松副组长 黄慧强 郭 晔 陈立波秘 书 李 娇 李 丽 李 慧 张英杰 赵 腾编写专家委员会（以姓氏汉语拼音为序）（*为执笔人） 包建东江苏省原子医学研究所江苏省江原医院无锡市甲状腺病研究所 陈 革中国医学科学院北京协和医院基本外科 陈立波*上海交通大学附属第六人民医院核医学科 崔亚利哈尔滨医科大学附属肿瘤医院核医学科 丁 勇*北京解放军307医院核医学科 关海霞*中国医科大学附属第一医院内分泌科 郭 晔*同济大学附属东方医院肿瘤科6 高再荣*华中科技大学同济医学院附属协和医院核医学科 黄慧强中山大学附属肿瘤医院肿瘤内科 黄 蕤*四川大学华西医院核医学科 黄 韬华中科技大学同济医学院附属协和医院乳腺甲状腺外科 侯晓荣*中国医学科学院北京协和医院放疗科 何霞云*复旦大学肿瘤医院放疗科 李 梅*中国医学科学院北京协和医院内分泌科 李少华南京市第一医院核医学中心 李小毅*中国医学科学院北京协和医院基本外科 李雪娜中国医科大学附属第一医院核医学科 李玉军青岛大学医学院附属医院病理科 梁智勇*中国医学科学院北京协和医院病理科 林岩松*中国医学科学院北京协和医院核医学科 罗渝昆中国人民解放军总医院超声科7 吕 静青岛大学附属医院肿瘤科 马庆杰吉林大学中日联谊医院核医学科 牛丽娟*中国医学科学院肿瘤医院超声科 孙文海青岛大学附属医院甲状腺外科 王 峰南京市第一医院核医学中心 王任飞*天津医科大学总医院核医学科 魏 枫内蒙古科技大学包头医学院第一附属医院内分泌科 夏 宇中国医学科学院北京协和医院超声医学科 杨爱民西安交通大学第一附属医院核医学科 张 彬*北京大学附属肿瘤医院外科 张 波*中国医学科学院北京协和医院超声医学科 张 广*吉林大学中日联谊医院甲状腺外科 张 弘中山大学孙逸仙纪念医院核医学科 张 力中国医学科学院北京协和医院肿瘤科 郑向前*天津医科大学肿瘤医院甲状腺颈部肿瘤科8审阅专家委员会（以姓氏汉语拼音为序） 安 锐华中科技大学同济医学院附属协和医院核医学科 房居高首都医科大学附属北京同仁医院耳鼻咽喉头颈外科 樊友本上海交通大学附属上海第六人民医院普外科 高 明天津医科大学肿瘤医院甲状腺颈部肿瘤科 郭朱明中山大学附属肿瘤医院肿瘤防治中心头颈外科 黄 钢上海交通大学医学院附属仁济医院核医学科 嵇庆海复旦大学附属肿瘤医院头颈外科 蒋宁一中山大学孙逸仙纪念医院核医学科 姜玉新中国医学科学院北京协和医院超声医学科 匡安仁四川大学华西医院核医学科 李 方中国医学科学院北京协和医院核医学科 李思进山西医科大学第一医院核医学科 李亚明中国医科大学附属第一医院核医学科9 刘绍严中国医学科学院肿瘤医院头颈外科 孙 辉吉林大学中日联谊医院甲状腺外科 单忠艳中国医科大学附属第一医院内分泌科 谭 建天津医科大学总医院核医学科 田 文中国人民解放军总医院普通外科 汪 静第四军医大学第一附属医院核医学科 王 铁首都医科大学附属北京朝阳医院核医学科 邢小平中国医学科学院北京协和医院内分泌科 徐震纲中国医学科学院肿瘤医院头颈外科 张福泉中国医学科学院北京协和医院放疗科 赵家军山东省立医院内分泌科 赵玉沛中国医学科学院北京协和医院基本外科 朱精强四川大学华西医院甲状腺乳腺外科11前言 基于循证医学证据、兼顾诊疗产品的可及性、吸收精准医学新进展，制定中国常见癌症的诊断和治疗指南，是中国临床肿瘤学会（CSCO）的基本任务之一。近年来，国际指南的制定出现了一个新的趋向，即基于资源可及性的指南，这尤其适合发展中国家和地区差异性显著的国家及地区。中国是一个幅员辽阔但地区经济和学术发展不平衡的发展中国家，CSCO指南需要兼顾地区发展差异、药物和诊疗手段的可及性以及肿瘤治疗的社会价值三个方面。因此，CSCO指南形成了这样的特点：每一个临床问题的诊疗指南，以前分为基本策略和可选策略两部分，基本策略属于可及性好的普适性诊疗措施，可选策略多属于在国际或国内已有高级别证据，但可及性差或效价比超出国人承受能力的药物或治疗措施，或临床实用但证据等级不高的措施；2018版更新或新制定的指南，更加重视中国学者的研究成果和CSCO专家意见，修订为不同级别的CSCO专家推荐等级，更便于大家在临床实践中参考使用。CSCO指南工作委员会相信，基于证据、兼顾可及性和专家推荐等级的指南，更适合我国目前的临床实际。我们期待大家的反馈并将持续改进，保持CSCO指南的时效性。中国临床肿瘤学会指南工作委员会13 CSCO诊疗指南证据类别（2018）/1 CSCO诊疗指南推荐等级（2018）/2 1 持续/复发及转移性分化型甲状腺癌的诊断及动态评估/31.1 诊断基本原则及MDT诊疗模式 / 41.2 诊断方法 / 61.3 动态疗效评估 / 141.4 超声评估时机 / 171.5 超声导引下细针穿刺活检策略 / 20 2 持续/复发及转移性分化型甲状腺癌多学科综合治疗/272.1 治疗基本原则 / 282.2 外科治疗 / 28 2.2.1 手术治疗前专科临床评估 / 29 2.2.2 无周围重要结构侵犯的局部持续/复发及转移病灶的外科治疗策略 / 32 2.2.3 再手术时喉返神经及甲状旁腺的保护 / 37 2.2.4 病灶侵犯周围重要结构的局部持续/复发及转移病灶的外科治疗策略 / 41 2.2.5 远处转移病灶的外科治疗策略 / 47目录142.3 131I治疗 / 52 2.3.1 131I治疗前临床评估 / 53 2.3.2 131I治疗在持续/复发及转移性DTC中的应用指征 / 58 2.3.3 131I治疗前准备 / 64 2.3.4 131I治疗剂量决策 / 66 2.3.5 重复131I治疗的最大剂量及安全性 / 68 2.3.6 131I治疗后管理、随访及疗效评估 / 69 2.3.6.1 Rx-WBS的临床意义/69 2.3.6.2 131I治疗后服用L-T4/69 2.3.6.3 131I治疗后随访策略/70 2.3.6.4 131I治疗后疗效评估/72 2.3.7 131I终止治疗指征 / 73 2.3.8 13II治疗的不良反应 / 752.4 TSH抑制治疗 / 80 2.4.1 TSH抑制治疗策略 / 80 2.4.2 TSH抑制治疗不良反应及处理策略 / 85目录15目录2.5 外照射治疗 / 892.6 系统性治疗 / 96 2.6.1 化疗/96 2.6.2 分子靶向治疗 / 98 2.6.2.1 分子靶向治疗策略/98 2.6.2.2 分子靶向治疗不良反应及处理策略/104 2.6.2.3 分子靶向治疗终止指征/1062.7 其他治疗 / 1061CSCO诊疗指南证据类别（2018）证据特征CSCO专家共识度类别水平来源1A高严谨的Meta分析、大型随机对照临床研究一致共识（支持意见≥80%）1B高严谨的Meta分析、大型随机对照临床研究基本一致共识，但争议小（支持意见60%~80%）2A稍低一般质量的Meta分析、小型随机对照研究、设计良好的大型回顾性研究、病例-对照研究一致共识（支持意见≥80%）2B稍低一般质量的Meta分析、小型随机对照研究、设计良好的大型回顾性研究、病例-对照研究基本一致共识，但争议小（支持意见60%~80%）3低非对照的单臂临床研究、病例报告、专家观点无共识，且争议大（支持意见60%）2CSCO诊疗指南推荐等级（2018）推荐等级标准Ⅰ级推荐1A类证据和部分2A类证据一般情况下，CSCO指南将1A类证据和部分专家共识度高且在中国可及性好的2A类证据作为Ⅰ级推荐。具体来说，CSCO指南Ⅰ级推荐具有如下特征：可及性好的普适性诊治措施（包括适应证明确），肿瘤治疗价值相对稳定，基本为国家医保所收录；Ⅰ级推荐的确定，不因商业医疗保险而改变，主要考虑的因素是患者的明确获益性Ⅱ级推荐1B类证据和部分2A类证据一般情况下，CSCO指南将1B类证据和部分专家共识度稍低或在中国可及性不太好的2A类证据作为Ⅱ级推荐。具体来说，CSCO指南Ⅱ级推荐具有如下特征：在国际或国内已有随机对照的多中心研究提供的高级别证据，但是可及性差或者效价比低，已超出平民经济承受能力的药物或治疗措施；对于获益明显但价格昂贵的措施，以肿瘤治疗价值为主要考虑因素，也可以作为Ⅱ级推荐Ⅲ级推荐2B类证据和3类证据对于正在探索的诊治手段，虽然缺乏强有力的循证医学证据，但是专家组具有一致共识的，可以作为Ⅲ级推荐供医疗人员参考不推荐/反对对于已有充分证据证明不能使患者获益的，甚至导致患者伤害的药物或者医疗技术，专家组具有一致共识的，应写明“专家不推荐”或者必要时“反对”。可以是任何类别等级的证据1 持续/复发及转移性分化型甲状腺癌的诊断及动态评估4持持持持持持持持持持持持持持持持持持持持持持持持由于生长缓慢等因素，有关分化型甲状腺癌（differentiatedthyroidcancer，DTC）复发（recurrence）或术后残存肿瘤（persistence）的概念仍很难界定与区分，本指南中涉及的DTC复发或残存是指经过手术切除、131I清甲和（或）TSH抑制等治疗后，在随诊过程中所发现的新病灶或残存肿瘤，复发或残存肿瘤可以出现在甲状腺床，也可以通过淋巴道、血行或种植等途径出现在甲状腺床以外的部位，如颈部区域淋巴结转移、远处转移等。1.1 诊断基本原则及MDT诊疗模式内容Ⅰ级推荐Ⅱ级推荐MDT学科构成外科、核医学科、内分泌科、肿瘤科、医学影像科、病理科等MDT讨论内容对复发转移性DTC的诊断、外科治疗、131I治疗决策行诱导分化治疗、分子靶向治疗、参加临床试验、放化疗治疗5持持持持持持持持持持持持持持持持持持持持持持持持【注释】a.持续/复发及转移性（metastatic）DTC的诊治应重视多学科团队（multidisciplinaryteam，MDT）的作用，推荐有条件的单位将此类患者的诊疗纳入MDT管理。b.MDT的实施过程中由多个学科的专家共同分析患者的临床表现、影像、病理和分子生物学资料，对患者的一般状况、疾病的诊断、分期/侵犯范围、发展趋向和预后作出全面的评估，并根据当前的国内外治疗规范/指南或循证医学依据，结合现有的治疗手段，为患者制定最适合的整体治疗策略。c.MDT原则应该贯穿每一位患者的治疗全程。d.MDT团队应根据治疗过程中患者病情的变化、对之前治疗的反应而适时调整治疗方案，以期最大幅度地提高治愈率、改善生活质量和延长患者的生存。6持持持持持持持持持持持持持持持持持持持持持持持持1.2 诊断方法目的Ⅰ级推荐Ⅱ级推荐实验室诊断血清Tga、TgAbb及TSH（2A类）穿刺洗脱液Tg测定（2A类）影像学诊断各种影像检测，具体如下：①怀疑局部持续/复发及转移颈部超声c-g（2A类）、增强CTh（2A类）超声引导下细针穿刺细胞学（2A类）、增强MRIh（2A类）、131I