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见证检测送样单填写示范本建材室哈尔滨宏顺建设工程质量检测有限公司-1-前言为了规范送样单的填写，避免因施工单位填写信息不全，导致检测报告不能在检测周期内按时出具，我单位现将建筑材料见证检测的送样单，按照DB23/1019-2006《黑龙江省建筑工程资料管理标准》中检测报告格式的要求做了统一编写，以方便施工单位的填写。为了使见证检测送样单填写的更加规范，请各有关单位在执行过程中，注意总结经验，积累资料，并随时将问题和意见告诉我们，以便进一步提高。建材室2009年12月15日-2-填写须知1.凡是在表格中注******的地方都必须填写；2.凡是在表格中注●●●的地方适用时填写；3.在需要填写见证员信息的送样单必须填写见证员姓名、单位、编号。-3-目录1．水泥………………………………………………………………………………52．粉煤灰……………………………………………………………………………63．砂子………………………………………………………………………………74．碎石、卵石………………………………………………………………………85．混凝土配合比……………………………………………………………………96．砂浆配合比………………………………………………………………………107．混凝土抗压强度…………………………………………………………………118．混凝土抗渗………………………………………………………………………129．砂浆抗压强度……………………………………………………………………1310．轻集料混凝土空心砌块…………………………………………………………1411．空心砖、空心砖、多孔砖………………………………………………………1512．外墙饰面砖………………………………………………………………………1613．饰面砖粘结力试验………………………………………………………………1714．钢筋材料…………………………………………………………………………1815．钢筋焊件接头……………………………………………………………………1916．机械连接接头抗拉强度…………………………………………………………2017．防水卷材…………………………………………………………………………2118．挤塑板……………………………………………………………………………2219.膨胀聚苯板……………………………………………………………………2320．苯板胶粘剂………………………………………………………………………2521．玻璃纤维耐碱网格布……………………………………………………………2622．保温板材与基体粘结强度现场检测……………………………………………2723．混凝土泵送剂……………………………………………………………………28-4-24．混凝土防冻剂……………………………………………………………………2925．混凝土防水剂……………………………………………………………………3026．混凝土膨胀剂……………………………………………………………………3127．混凝土早强剂、减水类剂………………………………………………………3228．砂浆防水剂………………………………………………………………………3329．砂浆王、砂浆增塑剂……………………………………………………………3430．防水涂料…………………………………………………………………………3531．外墙涂料…………………………………………………………………………3632．内墙涂料…………………………………………………………………………3733．电器附件…………………………………………………………………………3834．阀门压力…………………………………………………………………………3935．散热器……………………………………………………………………………4036．电线、电缆………………………………………………………………………4137．建筑外窗…………………………………………………………………………4238.回填土密度………………………………………………………………………4339.土工击实…………………………………………………………………………4440.回弹法测定混凝土强度…………………………………………………………4541.钢筋保护层扫描…………………………………………………………………4642.植筋（锚栓）拉拔承载力………………………………………………………4743.界面砂浆、抹面浆料……………………………………………………………4844.普通混凝土小型空心砌块………………………………………………………4945.止水条、止水带…………………………………………………………………5046.高分子防水卷材胶粘剂…………………………………………………………5147.玻纤胎沥青瓦……………………………………………………………………52-5-48.型钢原材…………………………………………………………………………5349.型钢焊接…………………………………………………………………………5450.密封胶条…………………………………………………………………………5551.外墙理石…………………………………………………………………………5652.石材胶粘剂………………………………………………………….57-6-见证送检委托单（水泥原材）委托编号检测编号委托单位委托日期工程名称出厂日期使用部位品种规格生产厂家代表批量备注：见证员（签字盖章）：联系电话：日期：取样员（签字盖章）：联系电话：日期：委托检测单位（公章）：日期：接样员（签字）：联系电话：日期：注：此表一式两份，施工单位和检测单位各执一份工程质量检测用表-7-见证送检委托单（粉煤灰）委托编号检测编号委托单位委托日期工程名称检测日期使用部位品种规格生产厂家代表批量备注：见证员（签字盖章）：联系电话：日期：取样员（签字盖章）：联系电话：日期：委托检测单位（公章）：日期：接样员（签字）：联系电话：83211058日期：注：此表一式两份，施工单位和检测单位各执一份工程质量检测用表-8-见证送检委托单（砂子）委托编号检测编号委托单位委托日期工程名称检测日期使用部位样品名称生产厂家代表批量备注：见证员（签字盖章）：联系电话：日期：取样员（签字盖章）：联系电话：日期：委托检测单位（公章）：日期：接样员（签字）：联系电话：83211058日期：注：此表一式两份，施工单位和检测单位各执一份工程质量检测用表-9-见证送检委托单（碎石、卵石）委托编号检测编号委托单位委托日期工程名称检测日期使用部位样品名称生产厂家代表批量备注：见证员（签字盖章）：联系电话：日期：取样员（签字盖章）：联系电话：日期：委托检测单位（公章）：日期：接样员（签字）：联系电话：83211058日期：注：此表一式两份，施工单位和检测单位各执一份工程质量检测用表-10-见证送检委托单（混凝土配合比）委托编号检测编号委托单位委托日期工程名称检测日期使用部位水泥品种强度等级设计强度等级砂子品种规格设计塌落度石子品种规格外加剂品种掺量掺合料品种备注：见证员（签字盖章）：联系电话：日期：取样员（签字盖章）：联系电话：日期：委托检测单位（公章）：日期：接样员（签字）：联系电话：83211058日期：注：此表一式两份，施工单位和检测单位各执一份工程质量检测用表-11-见证送检委托单（砂浆配合比）委托编号检测编号委托单位委托日期工程名称检测日期使用部位水泥品种强度等级设计强度等级*砂子品种规格设计稠度掺合料品种外加剂品种掺量备注：见证员（签字盖章）：联系电话：日期：取样员（签字盖章）：联系电话：日期：委托检测单位（公章）：日期：接样员（签字）：联系电话：83211058日期：注：此表一式两份，施工单位和检测单位各执一份工程质量检测用表-12-见证送检委托单（结构实体混凝土抗压强度）委托编号检测编号委托单位委托日期工程名称成型日期使用部位龄期等效养护龄期设计强度等级水泥品种强度等级配合比（质量比）砂子品种规格*水灰(胶)比石子品种规格水泥用量外加剂品种掺量塌落度掺合料品种掺量养护条件试件规格备注：见证员（签字盖章）：联系电话：日期：取样员（签字盖章）：联系电话：日期：委托检测单位（公章）：日期：接样员（签字）：联系电话：83211058日期：注：此表一式两份，施工单位和检测单位各执一份工程质量检测用表-13-见证送检委托单（混凝土抗压强度）委托编号检测编号委托单位委托日期工程名称成型日期使用部位龄期设计强度等级水泥品种强度等级配合比（质量比）砂子品种规格*水灰(胶)比石子品种规格水泥用量外加剂品种掺量塌落度掺合料品种掺量养护条件试件规格备注：见证员（签字盖章）：联系电话：日期：取样员（签字盖章）：联系电话：日期：委托检测单位（公章）：日期：接样员（签字）：联系电话：83211058日期：注：此表一式两份，施工单位和检测单位各执一份工程质量检测用表-14-见证送检委托单（混凝土抗渗）委托编号检测编号委托单位委托日期工程名称成型日期使用部位龄期设计抗渗等级水泥品种强度等级配合比（质量比）砂子品种规格水灰(胶)比石子品种规格水泥用量外加剂品种掺量塌落度掺合料品种掺量养护条件试件规格φ(175·185)×150mm备注：见证员（签字盖章）：联系电话：日期：取样员（签字盖章）：联系电话：日期：委托检测单位（公章）：日期：接样员（签字）：联系电话：83211058日期：注：此表一式两份，施工单位和检测单位各执一份工程质量检测用表-15-见证送检委托单（砂浆抗压强度）委托编号检测编号委托单位委托日期工程名称成型日期使用部位龄期设计强度等级水泥品种强度等级配合比（质量比）砂子品种规格水泥用量外加剂品种掺量稠度掺合料品种掺量养护条件试件规格备注：见证员（签字盖章）：联系电话：日期：取样员（签字盖章）：联系电话：日期：委托检测单位（公章）：日期：接样员（签字）：联系电话：83211058日期：注：此表一式两份，施工单位和检测单位各执一份工程质量检测用表-16-见证送检委托单（轻集料混凝土空心砌块）委托编号检测编号委托单位委托日期工程名称检测日期使用部位品种规格生产厂家强度等级出厂日期代表批量备注：见证员（签字盖章）：联系电话：日期：取样员（签字盖章）：联系电话：日期：委托检测单位（公章）：日期：接样员（签字）：联系电话：83211058日期：注：此表一式两份，施工单位和检测单位各执一份工程质量检测用表-17-见证送检委托单（实心砖、空心砖、多孔砖）委托编号检测编号委托单位委托日期工程名称检测日期使用部位强度等级生产厂家品种规格代表批量备注：见证员（签字盖章）：联系电话：日期：取样员（签字盖章）：联系电话：日期：委托检测单位（公章）：日期：接样员（签字）：联系电话：83211058日期：注：此表一式两份，施工单位和检测单位各执一份工程质量检测用表-18-见证送检委托单（外墙饰面砖）委托编号检测编号委托单位委托日期工程名称检测日期使用部位品种规格生产厂家代表批量备注：见证员（签字盖章）：联系电话：日期：取样员（签字盖章）：联系电话：日期：委托检测单位（公章）：日期：接样员（签字）：联系电话：83211058日期：注：此表一式两份，施工单位和检测单位各执一份工程质量检测用表-19-见证送检委托单（饰面砖粘结力试验）委托编号检测编号委托单位委托日期工程名称检测日期检测部位饰面砖品种规格检测地点标准块粘结时间基体材料饰面砖粘结日期标准件粘结剂备注：见证员（签字盖章）：联系电话：日期：取样员（签字盖章）：联系电话：日期：委托检测单位（公章）：日期：接样员（签字）：联系电话：83211058日期：注：此表一式两份，施工单位和检测单位各执一份工程质量检测用表-20-见证送检委托单（钢筋材料）委托编号试验编号委托单位委托日期工程名称试验日期使用部位牌号规格生产厂家炉批号代表批量备注：见证员（签字盖章）：联系电话：日期：取样员（签字盖章）：联系电话：日期：委托检测单位（公章