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问诊题卡试题编号基本情况余某某，男，49岁，公务员。因“回缩性涕血伴右侧耳闭、听力下降1月”就诊。生命体征：T36.2℃P72次/分R20次/分BP116/68mmHg要求请您围绕以上基本情况，询问患者病史时间8分钟分值100分备注：试题编号不填病例摘要编号备注1.基本情况余某某，男，49岁，公务员。因“回吸性涕血伴右侧耳闭、听力下降1月，加重1周”就诊。就诊状态：生命体征平稳2.现病史患者1月前无明显诱因间断出现回缩性涕血，表现为痰中或涕中带少量血丝，以清晨为重，可自行缓解，伴右侧耳闭、听力下降，无心慌、胸闷，无咯血、呼吸困难，无声嘶、吞咽困难、饮水呛咳，无头痛、面麻、复视，无发热、盗汗、体重下降等其他不适。一周前患者感上述症状逐渐加重，持续不能缓解，于咸宁市医院就诊，行鼻咽+颈部MRI示：鼻咽部肿瘤性病变（鼻咽癌）侵犯颅底，右侧咽旁间隙及双侧颈部多发淋巴结伴肿大（转移灶可能），右侧上颌窦及乳突炎症。鼻咽镜示：鼻咽部肿物新生物待查，局部活检示：（鼻咽部）分化型未角化性癌。院外未行特殊诊治。今患者为求进一步治疗来我院，门诊以“鼻咽癌”收治。起病以来，患者精神、饮食、睡眠可，大小便正常，体力体重无明显下降。3.相关病史既往史：20年前因胃溃疡穿孔行“胃大部分切除术”，否认高血压、糖尿病、冠心病史，否认肝炎、结核等急慢性传染病史，否认外伤及输血史，否认药物及食物过敏史，预防接种史不详。个人史：1965.4.18出生于湖北咸宁，经历无特殊，吸烟30余年、40支/天，无化学品、毒物、放射线、传染病的密切接触史，无地方疫水接触史，无不洁性交史，性格开朗，工作满意婚育史：结婚年龄25岁，育有一子家族史：家族无肿瘤及遗传病史SP培训脚本编号住院医生患者（标准化病人扮演）1.问候及患者信息确定您好，我是。。。，请问您是余先生吧？是的2.现病史请问您哪里不舒服？我鼻涕里面带血，右耳听力下降从什么时候开始的？一个月以前有没有什么原因？没有鼻涕带血是个什么情况？主要是鼻涕里面带血丝，回吸以后痰里面也有血丝一般什么时间发生？能否自行停止？主要是早晨起床以后，一般不需要处理，出血可以自行停止，自己没有太在意。除了回吸性涕血以外，还有没有其他症状？右侧耳朵感觉闷胀，有东西堵塞的感觉，听力也有所下降有没有心慌、胸闷，咯血、呼吸困难，声嘶、吞咽困难、饮水呛咳，头痛、面麻、复视，发热、盗汗、体重下降？没有这段时间以来，鼻涕带血、耳闭、听力下降的症状有没有什么变化？近一个星期以来，鼻涕带血和耳朵闷胀感加重，有时候出血不能自己停止。院外有没有做什么处理？然后我到咸宁市人民医院就诊，医生建议做了一个鼻咽镜和鼻咽部的核磁共振检查结果是什么？鼻咽+颈部MRI示：鼻咽部肿瘤性病变（鼻咽癌）侵犯颅底，右侧咽旁间隙及双侧颈部多发淋巴结伴肿大（转移灶可能），右侧上颌窦及乳突炎症。鼻咽镜示：鼻咽部肿物新生物待查鼻咽部肿物有没有取活检？取了，病检提示鼻咽癌。然后当地医院医生建议到上级医院诊治，我就过来了。这一个月以来，精神、饮食、睡眠、大小便怎么样？体力体重有没有下降？都可以没有3.相关病史既往史：平时身体怎么样？有没有高血压、糖尿病、冠心平时身体好得很，基本很少到医院看病。没有病史，有没有肝炎、结核等急慢性传染病史，有没有外伤及输血史，有没有药物及食物过敏史？有没有做过手术？有，20年前因胃溃疡穿孔行“胃大部分切除术”个人史：您是哪里人？平时抽烟喝酒吗？有没有无化学品、毒物、放射线、传染病的密切接触史？有没有无地方疫水接触史？有没有不洁性交史？湖北咸宁人吸烟，吸了30多年、一天两包，不喝酒没有婚育史：什么时候结婚的？有几个孩子？我是25岁结婚的，有一个儿子家族史：家里面有没有肿瘤病史和遗传病史？没有问诊评分表项目项目分内容及评分标准满分扣分介绍5检查者介绍自己的姓名、身份、目的、正确称呼病人5问诊内容801.一般项目：姓名、年龄、职业、文化程度、联系方式、住址、籍贯、婚否。（每项1分）82.主诉:回吸性涕血伴右侧耳闭、听力下降1月（6分），加重1周（2分）83.现病史A.起病情况：间断性到持续性2B.病因与诱因：无明显诱因3C.主要症状的特点：回吸性涕血（7分），表现为痰中或涕中带少量血丝（1分），以清晨为重（1分），可自行缓解（1）10D.病情的发展与演变：一周前患者感回吸性涕血，伴耳闭、听力下降逐渐加重（2分），持续不能缓解（1分）3E.伴随症状：伴耳闭、听力下降（6分），无心慌、胸闷，咯血、呼吸困难（1分），无声嘶、吞咽困难、饮水呛咳（1分），无头痛、面麻、复视（1分），无发热、盗汗、体重下降（1分）10F.诊治经过：咸宁市医院行鼻咽+颈部MRI示：鼻咽部肿瘤性病变（鼻咽癌）侵犯颅底，右侧咽旁间隙及双侧颈部多发淋巴结伴肿大（转移灶可能），右侧上颌窦及乳突炎症（2分）。鼻咽镜示：鼻咽部肿物新生物待查（2分），局部活检示：（鼻咽部）分化型未角化性癌（2分）。院外未行特殊诊治（1分）。7G.病程中的一般情况：精神、饮食、睡眠可（2分），大小便正常（1分），体力体重无明显下降（2分）54.既往史：20年前因胃溃疡穿孔行“胃大部分切除术”（3分），否认高血压、糖尿病、冠心病史（0.5分），否认肝炎、结核等急慢性传染病史（0.5分），否认外伤及输血史（0.5分），否认药物及食物过敏史（0.5分）。55.个人史：1965年出生于湖北咸宁（1分），吸烟30余年、40支/天（1分），无饮酒史（1分），无化学品、毒物、放射线、传染病的密切接触史（1分），无地方疫水接触史（1分），无不洁性交史（1分）66.婚育史：结婚年龄25岁，育有一子女3男67.月经史：女3男08.家族史：家族无肿瘤（2分）及遗传病史（1分）39.与患者讨论下一步检查和初步处理意见：完善检查明确分期（1分），治疗上是以放疗为主的综合治疗（1分），治疗并发症及预后（1分），定期随访程序（1分）4问诊技巧151.问诊组织合理，提问有条理性，重要信息核实，有恰当小结32.无诱导性提问、诘难性提问、连续性提问，（有1处缺陷则扣1分，扣至零分为止），中间有适当停顿33.不用难懂的医学名词或术语提问，如果使用术语，必须立即向病人解释24.询问者注意聆听，不轻易打断病人讲话25.谦虚礼貌、尊重病人，对患者有友好的眼神，有体谅、及鼓励语言26.问诊结束时，谢谢患者合作3总分100100备注：黄色需要老师填详细