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规范我国深静脉血栓的治疗-----ACCP循证医学指南浅析首都医科大学附属北京安贞医院血管外科吴庆华临床目前面临的问题随着对深静脉血栓形成研究的进一步加深，新技术和方法的应用，深静脉血栓形成的治疗有了较大的发展和进步，疗效也有进一步的提高。国内在治疗方法、治疗指证、剂量大小、疗效标准等的治疗问题方面争议仍不少。循证医学是根据当前最好的临床研究依据，结合临床专业知识和和第一手诊治资料，同时尊重患者的选择来指导临床诊断和治疗的实践。与传统的经验医学相比，循证医学更强调以最佳的研究结果和事实为证据，更注重决策依据的质量，从而提高了决策的科学性。（一）抗凝治疗与传统的经验医学相比，循证医学更强调以最佳的研究结果和事实为证据，更注重决策依据的质量，从而提高了决策的科学性。对于有客观依据证实为深静脉血栓的患者，初期治疗推荐短期使用皮下低分子肝素或静脉或皮下肝素(Grade1A);对于临床高度怀疑深静脉血栓的患者在等待诊断检查结果期间,推荐抗凝治疗(Grade1C+);急性深静脉血栓,推荐首先给与肝素或低分子肝素至少5天(Grade1C);推荐在治疗的第一天开始联合应用维生素K拮抗剂和低分子肝素或肝素,在INR稳定并大于2.0后,停用肝素(Grade1A);长期治疗和抗凝强度对于有客观依据证实为深静脉血栓的患者，初期治疗推荐短期使用皮下低分子肝素或静脉或皮下肝素(Grade1A);对于临床高度怀疑深静脉血栓的患者在等待诊断检查结果期间,推荐抗凝治疗(Grade1C+);急性深静脉血栓,推荐首先给与肝素或低分子肝素至少5天(Grade1C);推荐在治疗的第一天开始联合应用维生素K拮抗剂和低分子肝素或肝素,在INR稳定并大于2.0后,停用肝素(Grade1A);ACCP抗凝强度的依据随机临床对照试验结果：标准抗凝强度INR为2.5(2.0-3.0)低强度的华法令（INR,1.5-1.9）疗效低于标准强度抗凝，并不降低出血并发症的发生。高强度抗凝(INR大于3.0)并没有更好的预防效果，反而有较高临床明显的出血（20%）国内循证医学证据系统评价无相应的抗凝药物疗效以及降低肺栓塞等的随机对照和临床对照试验。华法令强度和疗程的研究大多为病例报道国内目前此方面研究不多，ACCP指南的抗凝强度和疗程是否适合于我国国情，有待进一步的研究分析、讨论和临床实践（二）溶栓治疗理论上，溶栓治疗应优于单纯的抗凝治疗。而且目前在国内溶栓治疗DVT具有大量的文献发表，而且在抗凝基础上的溶栓治疗正在广泛应用。然而在溶栓药物的选择、应用的指证和剂量等国内外差异较大，争论也较多。溶栓药物的应用在下肢急性深静脉血栓形成的初期治疗中全身溶栓药的应用中对于急性深静脉血栓形成患者,推荐不常规使用静脉溶栓药(Grade1A);对于某些患者,如严重的髂股静脉血栓因静脉阻塞有肢体坏疽危险（股青肿）时,建议使用静脉溶栓药(Grade2C);ACCP全身溶栓药物应用依据国外绝大多数随机试验和meta-分析结果：１项包括6个随机试验进行了链激酶和肝素治疗比较：链激酶组比肝素组疗效果好3.7倍（95%可信区间，2.5-7.5）大出血高2.9倍（95%可信区间，1.1-8.1）最近一些报道尿激酶和tPA也是同样的结果Cochrane2004最近发表的Meta-分析溶栓治疗似乎可减少深静脉血栓形成后综合征和维持静脉通畅率。但肺栓塞和深静脉血栓形成复发还不确定。严格应用溶栓治疗可提高溶栓的安全性。最佳药物，最佳剂量及其常规的应用有待进一步的证实。国内循证医学证据评价国内报道溶栓疗效优于国外报道溶栓和抗凝治疗的对比临床随机对照试验2篇。随机对照报道了尿激酶组优于肝素抗凝，但溶栓有出血的不良反应。两篇临床对照实验中;溶栓治疗优于肝素钠治疗组12篇关于不同溶栓药物以及不同剂量的临床随机对照试验：链激酶溶栓效果优于尿激酶，但不良反应显著。对于不同剂量的尿激酶，目前国内观察性和一些临床对照结果不一致。文献均为近期用药疗效的评价，或无交待不良反应等，均无较好的远期随访。溶栓所具有的有限的疗效的获益与所带来的出血风险相比，限制了其的广泛应用ACCP不推荐常规应用(1A级别)；仅在症状严重，有肢体坏死的情况下，在对出血风险充分评估后，方可谨慎考虑溶栓药物(2C)我国应用溶栓药的有效性、最佳剂量，远期疗效目前均无充分的循证学依据。（三）手术治疗多数观点：较高的血栓复发率和静脉瓣膜功能不全，远期疗效不佳新技术和手术方法的应用使疗效提高：动静瘘、髂静脉支架、加强综合治疗支持观点：手术治疗和单纯抗凝治疗相比，静脉取栓术能改善静脉通畅性,可减少静脉返流和血栓形成综合症取栓术的应用在导管抽吸、碎吸术和外科取血栓术在下肢急性深静脉血栓形成的初期治疗中的应用中对于急性深静脉血栓形成患者,建议不要常规应用静脉取栓术(Grade1C)；对于某些选择性患者,如较严重的髂股静脉血栓因静脉阻塞有肢体坏疽危险时,可考虑使用取栓术(Grade2C)。ACCP依据个别临床随机对照实验：手术静脉取栓建议用于近端DVT，早期年龄小于40的创伤后、手术后、产后血栓形成的患者。手术取栓通常的并发症是血栓形成的复发。较高比例的患者需要再次扩张和或再次处理和长期的抗凝。对于绝大多数患者不能推荐静脉取栓。只对于选择性的股青肿患者考虑应用。未检索到手术的临床随机对照试验质量较高的临床对照试验2篇：10篇回顾性观察研究认为手术取栓可以保护部分患者下肢主干深静脉瓣膜,可能减少深静脉血栓形成后遗症手术远期疗效还需更多的证据ACCP的推荐等级为1C，手术取栓循证医学证据未做更深的阐明国外只有极少数的小样本的随机临床对照试验结果显示手术取栓可提高通畅率，对静脉瓣膜功能的具有一定的改善，对静脉瓣膜功能的远期疗效证据不充分，证据强度较弱。远期疗效循证医学证据不足，目前绝大多数为观察性病例分析（四）导管溶栓治疗理论上局部用药溶栓效果应优于全身用药，具有更高的溶栓效率。因此导管溶栓近些年逐渐开始越来越多的报道应用。导管溶栓的应用导管溶栓在下肢急性深静脉血栓形成的初期治疗中的应用中对于急性深静脉血栓形成的患者,推荐不常规应用导管溶栓(Grade1C)；导管溶栓的使用应限定于某些选择性患者,如需要肢体救治者(Grade2C)ACCP依据ACCP认为这项技术的应用并没用足够的设计试验支持。因此目前还无良好的临床随机对照试验提供依据有报道导管溶栓与局部和全身出血有关系，对效益/风险比进行仔细的评估后，方可适用于救治肢体的个别患者。因此推荐为1C级。国内循证医学证据评价1篇仅进行了全身和导管溶栓的临床对照：置管溶栓术与常规的药物治疗相比,治愈率、显效率高,治疗时间短,并发症少。小样本支持局部应用溶栓药的病例报道。Mewissen观察性报道，300余例临床观察性报道导管溶栓完全性溶解率为84%，部分溶解率13%，但明显出血事件为13%。颅内出血0.2%目前仅有个别小样本的临床随机对照试验的早期疗效观察。因为出血的风险使得目前我们对导管溶栓需要严格使用。与需进行远期疗效及不良反应研究的随机试验为导管溶栓提供有力的证据。(五)机械性血栓消融术血栓碎吸、抽吸，以及超声消融，溶栓与支架和机械性消融综合治疗的也因为微创的特点近年来发展较快。但大多处于尚处于初期的临床观察性报道,有效性需将来确定。ACCP对于急性深静脉血栓形成,推荐不常规应用(1C)国内深静脉血栓循证医学现状循证学依据不足主要表现以下几方面：•描述性报道占绝大多数•临床随机对照试验质量较低•疗效判定标准不一致•远期随访率较低