视神经病变与视网膜病变的鉴别要点

视神经病变与视网膜病变的鉴别要点田国红王敏作者单位:复旦大学附属眼耳鼻喉科医院眼科上海视觉损害及修复重点实验室上海200031通讯作者:王敏(Email:[e-mail])【摘要】视神经病变与视网膜病变均能导致视力下降、视野缺损等视功能障碍。临床工作中对两者进行迅速准确的鉴别诊断显得尤为重要。病史、症状及体征，以及影像学、视觉电生理手段可以帮助进行细致的区分，精确定位。相干光断层扫描也是一种快捷无创的先进技术，对检眼镜下正常外观的视神经、黄斑及视网膜存在的隐匿性结构异常有很大的诊断价值。(中国眼耳鼻喉科杂志,2014,14:160-164)【关键词】视神经病变；视网膜病变；视力下降；相干光断层扫描Opticneuropathyversusretinaldisease-tipsofdifferentialdiagnosisTIANGuo-hong,WANGMin.DepartmentofOphthalmology,EyeEarNoseandThroatHospitalofFudanUniversity,Shanghai200031,ChinaCorrespondingauthor:WANGMin,Email:[e-mail]【Abstract】Opticneuropathyandretinopathysharesomecommoncharacteristics:visuallossandvisualfielddefect,aswellasothervisiondysfunctions.Itisimportantforthecliniciantomakeanearlyandaccuratedistinctionbetweenopticneuropathyandmacularorotherretinaldisease.History,examinationandancillarytestssuchasopticalcoherencetomography(OCT)andvisualelectrophysiologicalexaminationswerehelpful.OCTisbecominganindispensabletoolindetectingsubtleretinaabnormalitiesthatcanbemissedonfunduscopicexamination.(ChinJOphthalmolandOtorhinolaryngol,2014,14:160-164)【Keywords】Opticneuropathy;Retinopathy;Visualloss;Opticalcoherencetomography不论视神经疾病还是视网膜疾病，大部分患者来诊时都有视功能障碍的主诉，包括视力下降和(或)视野缺损。作为神经眼科医师，在第一时间用最快捷的方式或手段做一个简单的区分，不但是定位、定性诊断的开始，也将在很大程度上简化辅助检查，缩短确诊时间，使患者得到最快捷的救治。但是基于视网膜和视神经解剖及生理学的延续性，临床很多疾病并不仅仅局限在视神经或者视网膜。当视盘外观正常而视野表现又不具有特征性时，区分视神经病变和视网膜疾病就显得尤为重要。例如球后视神经炎与中心性浆液性脉络膜视网膜病变(以下简称中浆)患者多为青年、急性发病、视盘形态正常，症状同样是视力下降、视物变暗、中心视野缺损。由于这2种疾病对激素的使用存在对抗，因此早期确诊对各自的治疗非常重要。视网膜疾病从病变的部位可以划分为2部分：感受器损害和神经节细胞、神经纤维层损害。并不是所有的结构损害都可以通过检眼镜观察到，一些隐匿的感受器或神经节细胞功能损害需要更敏感的电生理检查和影像学手段，如相干光断层扫描(opticalcoherencetomography,OCT)才能发现，同时这些检查也可解释一些不明原因的视力下降[1-2]。下面从临床的各个重要环节做一些说明，并用几个典型病例加深大家的认识。1病史明确发病时间以及疾病的演变过程对诊断有很大帮助。视神经炎患者大多可以明确地说出视力下降和(或)视野缺损的具体日期，并在以后的数天急骤降至最差，此后稳定并逐渐好转。而中浆患者的症状出现比较隐匿，反复出现，可双眼先后发生，当症状明显时才来诊。视觉障碍的类型也对鉴别诊断有意义。视神经病变患者常主诉视物灰暗，视野中有黑、灰的遮挡部位；物体颜色饱和度下降，失去以往的鲜亮。特别是在暗处视力更加减退。闪光感(亮点或闪光)虽然可以出现在少数视神经炎早期，但更应高度警惕视网膜病变及偏头痛发作。疼痛，尤其是眼球转动痛发生率在视神经炎患者中较高[3]，但很少出现在黄斑疾病和局限性视网膜疾病中。1)视物变形(metamorphopsia)。是视网膜疾病包括黄斑病变在内的特殊症状。该现象的发生是由于原本排列整齐的视网膜感光细胞因视网膜变形、水肿而出现移位，视锥细胞之间的间距扩大，患者将出现视物变小(micropsia)。因黄斑中心凹部位视锥细胞排列原本已经足够紧密，病变很难造成间距缩小，所以临床中视物变小较视物变大更为常见。患者主诉物体扭曲、直线呈波浪状改变、双眼视物不等大、验光时屈光度改变等。2)畏光(photophobia)和夜盲(nyctalopia)。是视网膜病变(包括黄斑病变)的另一症状，与视神经病变的视野中心暗点和片状遮挡相比，患者常主诉视野中存在过亮的区域，或在暗处视物较明处更清晰。夜盲多为原发或继发性视网膜色素病变患者的主诉。2体格检查1)相对传入性瞳孔障碍(relativeafferentpupillarydefect,RAPD)。是用于区分视神经病变与视网膜病变最快捷的手段。不受患者主观意识及检查条件的限制。在单眼视力下降的患者，如果查出明确的RAPD，可以比较确定地将病变定位于视神经而不是黄斑或视网膜局限性病灶。但是需要注意如果视神经病变为双侧，且程度相当，将不会出现RAPD。相反，RAPD也仅在广泛视网膜病变，尤其是视网膜中央/分支动脉阻塞、视网膜中央静脉阻塞和大面积视网膜脱离时出现。屈光异常、角膜病变、晶状体浑浊、玻璃体出血等将不会导致RAPD。如果患者视力下降伴RAPD，眼底检查同时发现黄斑轻微囊样水肿、玻璃膜疣(drusen)或脉络膜陈旧性病变，仍需要高度警惕视神经病变的可能，因为轻度的视网膜病变不应导致明显的RAPD。2)色觉检查。前面已经提到，色觉障碍在视神经病变中较为突出。中浆、脉络膜病变、黄斑前膜患者色觉减退并不明显。但视锥细胞营养不良患者色觉减退可能是就诊主要症状。检查时可以使用简易的Ishihara假同色板、Farnsworth-Munsell-100色谱和简易D-15色相子。视网膜病变患者色觉减退可以是广泛性或蓝黄色觉障碍。确诊必须依靠进一步的视网膜结构功能检查、眼底荧光血管造影(FFA)和视觉电生理检查。3)对比敏感度。许多预后良好的视神经炎患者，尽管视力可以完全恢复正常，但对比敏感度仍持续异常。RAPD、色觉和对比敏感度异常是视神经病变的三大主要症状，应该引起足够重视。这三大症状在视神经病变中与视力下降的程度是成比例的；而在视网膜病变中即使视力降低非常明显，这些指标也许仅表现轻度异常。4)Amsler格。与RAPD一样，这项简单快捷、无需成本的检查能够提供非常可靠的信息。患者注视中心点后，如果棋盘格出现波浪状的线条，则可定位视网膜病变。依据视物变形的部位，可以初步定位：中心对应黄斑，周边对应视网膜周边，鼻侧与颞侧也可以依照Amsler格与视野定位粗测。如果患者是视神经病变将不会有视物变形，但有视野遮挡，同样可以根据患者指出的视野缺损部位初步判断类型：中心暗点、生理盲点扩大、水平半侧、鼻侧或颞侧视野缺损。5)眼底检查。直接检眼镜或前置镜下发现视盘或黄斑形态、结构异常的患者，判断病变部位并不困难。但当后部视神经病变(不累及视盘)或隐匿性黄斑、视网膜病变检眼镜观察不到异常时，鉴别视神经或视网膜病变尤为重要。一些葡萄膜炎患者可以继发视盘水肿，检查时如不散瞳仔细观察视网膜，按照视神经炎诊断有可能贻误病情。一些隐匿的视网膜病变如视锥细胞营养不良、Stargardt病视盘颜色可以略显苍白。相反，一些视网膜病变如原发性生理盲点扩大综合征、急性区域性隐匿性外层视网膜病变(acutezonalouteroccultretinopathy,AZOOR)等以急性视力下降来诊，视盘形态正常，容易误诊为球后视神经炎。很多黄斑病变使用78D前置镜在裂隙灯下仔细观察能够发现黄斑结构异常，但仍会漏诊一些中浆、黄斑囊样水肿及前膜。对于一些“不明原因”的视力下降，即使用检眼镜仔细看眼底也难发现异常，需要依靠OCT和电生理手段来确诊，如视锥细胞营养不良。3辅助检查1)视野检查。当视网膜光感受器损坏时，与其视网膜病变范围对应的视野出现异常；在视神经损害时，视野缺损的范围将与损害导致的视网膜神经纤维层的分布对应。以青光眼为例：扩大的杯凹最先压迫了视盘颞上/颞下弓形纤维，导致视野损害的范围早期为鼻侧阶梯，进展期为与生理盲点相连的弓形视野缺损(半视野损害)。累及视盘黄斑束的视野损害可出现中心暗点。所以，视网膜任何部位感光细胞受损造成的视野缺损均可与视神经损害的视野缺损有重叠。但值得注意的是：视网膜病变视野损害可以跨越水平中线或垂直中线，而视交叉附近的视神经病变基本遵从垂直中线。2)视觉诱发电位(visualevokedpotential,VEP)和视网膜电图(electroretinogram,ERG)检查。VEP检查依赖于从黄斑至枕叶视中枢通路的完整性，通路中任何部位的受损，甚至屈光介质浑浊对检查结果都有影响，因此VEP没有定位价值。在脱髓鞘性视神经炎患者，VEP的潜伏期延迟较波幅降低更有诊断价值，也可用于疾病转归的评价。对于心因性视力下降患者，该项客观检查可对诊断起关键作用，但需慎重。通过对闪光ERG5项标准闪光刺激后的潜伏期、振幅及波形变化的评价，可以判断受损的感光细胞主要是视杆细胞、视锥细胞还是视锥视杆细胞均有损害[4]。ERG暗适应b波的降低或熄灭对视网膜色素变性的诊断具有特殊意义。通过多焦ERG可以观察波形阵列中局部ERG振幅和潜伏期的变化，对后极部视网膜局部病变予以定位，目前多用于辅助诊断黄斑疾病和累及后极部外层视网膜的疾病如AZOOR等。3)OCT检查。近年来OCT技术为视网膜疾病的诊断提供了极大的便利,很多使用检眼镜或眼底彩照无法识别的细微结构异常，利用OCT扫描就能够发现显著异常，使得以往很多“不明原因”的视力下降得到很好的解释。OCT还能测量视网膜神经纤维层厚度和精确追踪随访，为视神经疾病的预后及发展提供了精确的量化指标，也可用于治疗视神经疾病药物临床疗效的观察评估[5]。在表1中将视神经与黄斑疾病的鉴别做了简单的归纳总结。在诊疗过程中应遵从由简到繁、由点到面的过程。不应舍弃简单的病史询问及检眼镜、裂隙灯下的观察而一味借助先进设备。如果患者症状、体征能定位在视神经或视网膜，下一步就可选择针对视网膜的检查，如视网膜的OCT、ERG、多焦ERG等；或选择针对视神经的检查，如视野、VEP、视盘OCT等予以确诊或鉴别。表1视神经病变与黄斑病变的鉴别鉴别要点视神经病变黄斑病变症状视物变形少见常见视物晦暗常见少见周边视野缺损可见少见畏光少见常见炫光、闪光感少见时有疼痛视神经炎常见少见体征视敏度下降常见常见色觉障碍严重轻度Amsler格部分缺失或遮挡弯曲或变形RAPD常见少见(除广泛病变)视野缺损中心、弓形、鼻侧、水平中心暗点眼底视盘水肿、苍白或正常黄斑异常，偶有视盘苍白光应激恢复正常异常电生理ERG正常可异常OCT神经纤维层变薄，黄斑正常异常、水肿、增厚、变薄VEP潜伏期延迟潜伏期不同程度延迟4病例资料及点评病例1女性，31岁。右眼急性视力下降10d。否认眼痛及眼球转动痛。既往患垂体泌乳素瘤，目前因怀孕22周停用溴隐亭，外院疑诊垂体肿瘤复发压迫视神经。查体最佳矫正视力(bestcorrectedvisualacuity,BCV