视网膜病变

第八讲糖尿病视网膜病变糖尿病视网膜病变概述•糖尿病视网膜病变(DiabeticRetinopathy,DR)：–是糖尿病高度特异性的微血管并发症，即视网膜微血管病变–是20-74岁成人新发失明中最常见的病因–主要表现：眼底出血，渗出和视网膜脱离等严重视力损害，其不同阶段均可发生黄斑水肿中国2型糖尿病防治指南(2013年版).中华糖尿病杂志.2014;6(7):468-469本讲内容•糖尿病视网膜病变的危险因素及特点•糖尿病视网膜病变的筛查、诊断及治疗正常眼底表现正常眼底特点：•视神经乳头边界清楚，呈橙红色•生理凹陷无扩大及隆起•血管行径清楚，视网膜动静脉比约2:3•黄斑中心凹反光可见•视网膜平伏，未见出血、渗出糖尿病视网膜病变特点•NFH：神经纤维出血•AN：动脉变窄•VB：静脉串珠样改变•CWS：棉絮状斑•PRH：视网膜前出血•HE：硬性渗出•Macularedema：黄斑水肿DavidA.NEnglJMed2012;366:1227-39糖尿病视网膜病变的危险因素糖尿病病程高血糖高血压血脂紊乱妊娠糖尿病肾病中国2型糖尿病防治指南(2013年版).中华糖尿病杂志.2014;6(7):468-469•同时，2型糖尿病也是其他眼部疾病(白内障、青光眼、视网膜血管阻塞及缺血性神经病变等)早发的高危因素2型糖尿病视网膜病变进展的相关因素DR无进展(n=251)DR进展(n=108)DM病程(年)6.46±5.778.41±5.72*基线HbA1C(%)8.41±2.329.13±2.71**GFR(ml/min·1.73m2)103.23±32.18114.81±39.15*随机血糖(mmol/L)7.94±2.638.71±2.78**餐后2h血糖(mmol/L)13.14±4.7215.12±11.2**糖尿病视网膜病变(%)9.96(n=25)31.48(n=34)*平均HbA1C(%)7.39±1.358.32±1.69*DR,糖尿病视网膜病变；NDR,无糖尿病视网膜病变；NPDR,非增殖期视网膜病变；PDR,增殖期视网膜病变DR进展定义为NDR进展到NPDR或PDR，NPDR进展到PDR;DR无进展定义NDR或5年内DR严重程度没有变化*p0.01，**p0.05•上海2006-2012年的回顾性研究分析，359例2型糖尿病患者在5年内进行2次眼底检查：2型糖尿病病程长、血糖控制不佳和已有DR等因素影响DR的进展JiaW.JDiabetesComplications.2014Jul[Epubaheadofprint]糖尿视网膜病变发病的可能机制•高血糖导致了视网膜毛细血管形态结构、生理功能的异常变化以及体内激素水平的异常变化，结果引起视网膜毛细血管壁细胞功能受损及内皮细胞功能异常。新生血管活性氧柱状细胞脉络膜毛细血管色素上皮müler细胞双极细胞圆锥细胞神经节RobertN,NEnglJMed2004;350:48-58.青光眼新生血管牵拉性视网膜脱离出血周细胞丧失内皮细胞增生基底膜增厚管腔狭窄闭塞视网膜缺血缺氧糖尿病视网膜病变的病理生理特点潘长玉主译.Joslin糖尿病学(第14版).人民卫生出版社.2007年5月第一版,P936本讲内容•糖尿病视网膜病变的危险因素及特点•糖尿病视网膜病变的筛查、诊断及治疗糖尿病视网膜病变的临床国际分级标准(2002年)病变严重程度散瞳眼底检查所见无明显视网膜病变无异常非增殖期(NPDR)轻度•仅有微动脉瘤中度•微动脉瘤，存在轻于重度NPDR的表现重度出现下列任何一个改变，但无PDR变现1.任一象限中有多于20处视网膜内出血2.在两个以上象限有静脉串珠样改变3.在一个以上象限有显著的视网膜内微血管异常增殖期(PDR)出现以下一种或多种改变：新生血管形成，玻璃体积血或视网膜前出血中国2型糖尿病防治指南(2013年版).中华糖尿病杂志.2014;6(7):468-469非增殖期糖尿病视网膜病变的眼底表现轻度中度重度重度增殖期糖尿病视网膜病变的眼底表现PDR:增殖期糖尿病视网膜病变PDR4PDR5PDR6糖尿病黄斑水肿分级(2002年)病变严重程度眼底检查所见无明显糖尿病黄斑水肿后极部无明显视网膜增厚或硬性渗出有明显糖尿病黄斑水肿后极部有明显视网膜增厚或硬性渗出轻度后极部存在部分视网膜增厚或硬性渗出，但远离黄斑中心中度视网膜增厚或硬性渗出接近黄斑但未涉及黄斑中心重度视网膜增厚或硬性渗出涉及黄斑中心中国2型糖尿病防治指南(2013年版).中华糖尿病杂志.2014;6(7):468-469•在不同程度的视网膜病变阶段均可发生糖尿病黄斑水肿糖尿病视网膜病变筛查的重要性•视网膜早期可无症状：非增殖期糖尿病视网膜病变和黄斑水肿的患者可能无临床症状，糖尿病视网膜病变的筛查尤为重要•糖尿病隐性病程长：2型糖尿病患者普遍存在数年隐性糖尿病时期，这类患者在诊断糖尿病时存在视网膜病变的风险很大中国2型糖尿病防治指南(2013年版).中华糖尿病杂志.2014;6(7):468-469糖尿病视网膜病变筛查的频率糖尿病类型首次检查时间随访频率1型糖尿病发病后5年内至少每年一次2型糖尿病确诊后尽快眼底检查和全面眼科检查无视网膜病变者推荐1~3年行一次检查轻度视网膜病变者每年1次重度视网膜病变者3~6月1次糖尿病合并妊娠妊娠前及早期全面眼科检查妊娠前3个月至产后1年，增加检查频率中国2型糖尿病防治指南(2013年版).中华糖尿病杂志.2014;6(7):468-469DiabetesCare2013;36(S1):S11-66糖尿病视网膜病变筛查的内容中国2型糖尿病防治指南(2013年版).中华糖尿病杂志.2014;6(7):468-469•全身指标：–糖尿病病程–血糖、HbA1C–血脂–血压–体重–尿蛋白–用药史•眼部指标：–视力–眼压–房角–眼底•病变类型：微血管瘤、视网膜内出血、硬性渗出、棉绒斑、视网膜内微血管异常、静脉串珠、新生血管、玻璃体积血、视网膜前出血、纤维增生眼科检查•眼底镜检查–扩瞳前的注意事项：询问有无青光眼病史及症状，必要时先测眼压，再扩瞳查眼底，否则有诱发青光眼发作的危险•免散瞳数字眼底照相机或激光扫描眼底镜(SLO)–对瞳孔不能散大或晶状体、玻璃体混浊的患者筛查有意义•眼底荧光血管造影−动态观察视网膜微循环和血管病变，阳性体征发现率较眼底镜检查高−应注意极少数病人对荧光素过敏，甚至发生过敏性休克，检查室应该做好相应的药物抢救准备糖尿病视网膜病变的治疗•基础病治疗：控制血糖、血压和血脂可以预防或延缓病变进展•转诊眼科专科治疗的指征：–需立即转诊：突发失明或视网膜脱离–需转诊：任何程度的黄斑水肿，重度非增殖期和任何程度的增殖期糖尿病视网膜病变中国2型糖尿病防治指南(2013年版).中华糖尿病杂志.2014;6(7):468-469强化血糖控制延缓糖尿病视网膜病变发展糖尿病控制和并发症试验（DCCT）：•强化血糖治疗组HbA1C中位数为7%•常规治疗组HbA1c中位数为9%•随访平均6.5年常规治疗组强化治疗组研究年数患者比例76%常规治疗组强化治疗组研究年数患者比例54%DCCT/EDICResearchGroup.DiabetesCare.2014;37:17–23726例无DR患者中，强化治疗组发生DR风险降低76%715例轻度DR患者，强化治疗组将DR进展风险降低54%糖尿病视网膜病变的眼科专科治疗•激光光凝治疗可减少失明风险–适应症：高危增殖期和部分重度非增殖期糖尿病视网膜病变；有临床意义的黄斑水肿•药物治疗–抗血管内皮生长因子(VEGF)适用于黄斑水肿的治疗–抗血小板药物、调脂药物中国2型糖尿病防治指南(2013年版).中华糖尿病杂志.2014;6(7):468-469小结•糖尿病视网膜病变(DR)是糖尿病常见和严重的微血管并发症，可引起眼底出血、渗出、视网膜脱离等严重视力损害，黄斑水肿可发生在DR的不同阶段•长期高血糖、高血压、高血脂等代谢紊乱，及糖尿病肾病和长病程等是影响DR发生发展的重要因素•DR根据眼底检查结果分为非增殖期视网膜病变和增殖期视网膜病变；黄斑水肿根据轻重程度分为无黄斑水肿及轻、中、重度黄斑水肿四级•对各型糖尿病进行DR的筛查尤为重要，筛查内容包括全身指标及眼部指标，早发现早治疗•DR的治疗早期以控制血糖等基础病治疗为主，出现视网膜病变时需要转诊有经验的眼科进行局部治疗•早期强化控制血糖对于降低DR发生及发展尤为重要