解读欧洲Graves眼病专家组管理共识

解读欧洲Graves眼病专家组管理共识【摘要】Graves眼病(GO)的管理存在一些分歧，主要是循证医学的证据太少。为了规范GO的管理，欧洲GO专家组(EUGOGO)组织了相关多学科的专家讨论．最后形成了EUGOGO共识。该共识的主要内容包括：（1）强调建立多学科组成的甲状腺眼病专科团队，且不主张非专科医生诊治GO。(2)提出了实用的GO病情评估指标。(3)活动性中、重度GO患者可行甲基强的松龙(甲强龙)冲击治疗，且最好与眼眶放射治疗合用。必要时可行减压手术。(4)康复或矫形手术应在GO稳定6个月以上才能进行。Graves病是自身免疫性甲状腺疾病和甲状腺功能亢进症(甲亢)的常见原因，约50％的Graves病患者有Graves眼病(GO)表现。GO是由自身免疫系统紊乱所致，而且是一种与甲状腺疾病相关的眼病。因此，除了一些Graves病伴甲亢患者会出现GO外，一些没有甲亢或者处于亚临床甲亢或者甲状腺功能(甲功)正常的Graves病患者也会发生GO。此外，少数桥本甲状腺炎伴甲状腺功能减退的患者也会有GO的临床表现。由此也不难看出甲状腺相关性眼病的范围更广，狭义的GO仅指发生在Graves病的甲状腺相关性眼病，广义的GO可视为甲状腺相关性眼病。为了便于区分，本文所用GO一词仅指发生在Graves病的甲状腺相关性眼病。多数GO的病情比较轻、有自限性，仅3％-5％的患者有视力损害。GO的发生和进展与许多因素有关，如吸烟、甲状腺功能异常以及不同的甲亢治疗方式等。因此，GO的管理方案应把甲状腺功能异常和眼眶病变的治疗方法结合起来，综合运用。欧洲GO专家组(EUGOGO)是由来自欧洲不同医院的多位不同学科的临床医生组成的，他们对GO的管理形成了共识性意见。EUGOGO共识的主要内容及解读如下。1证据及推荐分级依据此共识中提到的证据类型及推荐分级方法出自卫生保健研究与质量机构)，即过去的卫生保健政策与研究机构，具体内容见表1。表1证据分类与推荐分级证据水平证据来源推荐分级Ⅰa随机，对照试验的荟萃分析AⅠb至少一个随机，对照试验Ⅱa至少一个良好对照的非随机，对照试验BⅡb至少两个良好对照的准试验研究Ⅲ设计良好的非试验性描述研究，如比较研究等CⅣ专家共识报告或意见和（或）权威临床医生的经验2EUGOGO推荐管理方案2.1评估患者病情，确定是否向甲状腺眼病专科转诊对于所有前来就诊的患者，首先应当明确是否为GO。对于鉴别较困难的患者，可以采用眼部CT和(或)核磁共振，以及抗甲状腺球蛋白抗体等检查以确诊。除病情极轻的患者外，其余GO患者均应转至甲状腺眼病专科就诊，使患者得到专科医生的进一步诊断和管理(Ⅳ,C)。患者应依据病情转诊。非紧急转诊(Ⅳ,C)包括：(1)有罕见症状的患者(如单侧GO或者甲功正常的GO患者)，无论症状或体征有多轻微，都应当转诊以明确诊断。研究显示甲功正常性GO的患者6年内约有60％会发生甲亢，因此应动态监测其甲功变化，以早期及时发现甲功改变旧J。(2)畏光。(3)眼睛感觉干涩，并且经1周润滑型眼药水治疗后仍无好转。(4)眼球或球后疼痛(在过去的1-2个月内出现或恶化)。(5)在过去的1～2个月内，眼睛和(或)眼睑的外观有进行性改变。(6)感到眼睛外观有变化的患者。(7)复视。(8)眼睑回缩。(9)眼睑异常肿胀或结膜充血。(10)眼球活动受限或明显斜视。(11)需要转动头部消除复视。急诊转诊(Ⅳ，C)包括：(1)不明原因的视野变化。(2)单眼或双眼的色觉改变。(3)有单眼或双眼突发性眼球半脱位的病史。(4)明显的角膜混浊。(5)眼睑闭合不全(“露白征”)。(6)视盘水肿。2.2GO专科医生与非专科医生都要掌握的GO管理问题2.2.1吸烟与GO的关系应当告知所有Graves病患者，吸烟对GO存在以下几方面的影响：促进GO病情发展(Ⅱb，B)；加速早期GO的恶化(Ⅱb,B)；降低GO治疗效果(Ⅱb,B)；加快GO放射治疗后的病情进展(Ⅰb，A)。如果单纯建议戒烟无效，应将患者转至戒烟中心进行治疗，或者考虑其他的戒烟方案(Ⅳ，C)。2.2.2GO患者的甲亢治疗方案需要注意：(1)应及时纠正甲功异常并保持功能稳定(Ⅲ，B)。(2)在治疗初期严密监测甲功(每4-6周)非常重要(Ⅳ,C)。(3)活动性GO患者在进行放射性碘治疗时，必须预防性地给予糖皮质激素(GCs)治疗(在放射性碘治疗1～3d后给予泼尼松0.3～0.5mg/(kg·d)，之后逐渐减少剂量并维持3个月左右)(Ⅰb，A)。更短疗程的GCs治疗(1—2个月)作用相同(Ⅳ,C)。(4)无需GCs治疗的情况：进行放射性碘治疗的非活动性GO患者、甲状腺功能减退患者(Ⅱb，B)、没有吸烟等危险因素存在的患者。2.2.3可以减轻GO症状的简单方法具体包括：(1)建议所有有角膜暴露症状的GO患者在白天使用润滑型眼药水和(或)在夜间使用润滑型眼膏(Ⅲ，B)。(2)有复视症状的患者都应该佩戴合适的眼镜(Ⅳ,C)。(3)上眼睑回缩的患者可以考虑在有条件的医院由专科医生注射肉毒碱以缓解症状(Ⅳ,C)。2.3GO专科医生需要掌握的GO管理问题2.3.1GO严重程度评估和活动度分类活动性GO指以下7项指标中3项以上异常(Ⅳ，C)：(1)自发性球后疼痛。(2)凝视或眼球活动时疼痛。(3)眼睑充血。(4)结膜充血。(5)眼睑水肿。(6)眼部炎性反应。(7)结膜水肿。GO病情严重程度分级标准(IV，C)：(1)威胁视力GO(极重度GO)：指甲功异常伴视神经病变(DON)和(或)伴角膜脱落的GO患者。这类患者应当立即进行干预治疗。(2)中、重度GO。该类患者需具备以下至少一项表现：眼睑回缩≥2mm、中度或重度软组织损害、眼球突出超出正常上限至少3mm以及非持续性或持续性复视。该类患者尽管没有视力威胁，但眼部病变已对日常生活造成较大影响，需要进行免疫抑制治疗。(3)轻度GO：指轻度眼睑回缩(2mm)、轻度软组织损害、眼球突出程度不超过正常上限的3mm、一过性或不存在复视以及使用润滑型眼药水有效的角膜暴露症状。尽管存在GO但对其日常生活影响不大，不需要采用免疫抑制治疗或手术。2.3.2威胁视力GO(极重度GO)的治疗方案DON的治疗：(1)静脉注射大剂量GCs是一线治疗(Ⅲ，B)。(2)如果经1~2周静脉注射GCs疗效不佳，或在治疗期间出现了严重不良反应，则需要及时采用眼眶减压术(Ⅳ，C)。(3)不能耐受GCs治疗的患者，应当立即采用眼眶减压手术(Ⅲ，B)。指南强调，只有GCs和眼眶减压手术才是DON的有效治疗方法，并且这两种方法都应当在有条件的医院由专科医生进行(Ⅲ，B)。甲功异常伴角膜脱落型GO患者的治疗方案：(1)强调该类病例应当按急诊处理(1V，C)。(2)经常使用润滑型眼药水(对于高度敏感患者应该使用不添加防腐剂的眼药水)、居住在湿度大的房间、行眼睑缝合术睑缘缝合术或者采取其他～些在角膜康复前呵行的暂时性治疗方法(Ⅳ，C)。(3)当以上方法单独使用无效时，可以考虑使用GCs或眼眶减压手术(Ⅳ，C)。(4)角膜穿孔或严重溃疡时，考虑使用抗生素、行紧急黏合、羊膜囊覆盖或者角膜移植等方法(Ⅳ，C)。(5)一旦角膜脱落得到控制，就应采取改善眼睑闭合的措施，避免角膜病变进一步发展(Ⅳ，C)。2.3.3中、重度GO的治疗方案中、重度活动性GO患者(7项指标中3项以上异常者)的治疗主要是非手术治疗。治疗原则：(1)静脉注射GCs(Ⅰb，A)，强调应在有条件的医院由专科医生进行(Ⅳ，C)。(2)一个疗程甲基强的松龙的总累积剂量不应该超过8g(Ⅲ，B)，可使用隔日疗法，也可使用小剂量(500mg／次)每周1次静脉冲击治疗。(3)需静脉注射大剂量GCs治疗的患者，首先应排除肝功能损害、高血压、消化性溃疡、糖尿病、尿道感染和青光眼等疾病，治疗时还应监测不良反应(Ⅳ，C)。在我国，冲击治疗前应排除结核病。同时冲击治疗前还应筛选慢性肝炎病毒感染情况，特别是乙型肝炎和丙型肝炎病毒，建议有慢性肝炎病毒感染者在专科医生指导下进行抗肝炎病毒治疗，以防其再激活，发生新的肝损害。(4)推荐长期(3个月)口服GCs治疗且泼尼松日平均剂量5mg的患者，同时使用二膦酸盐预防骨质疏松症(Ⅰa，A)。同样，对于静脉注射GCs的患者建议治疗期间使用骨吸收抑制剂Ⅳ(，C)。(5)复视或者眼球活动受限的活动性GO患者可行眼眶放射治疗(OR)(Ⅰb，A)。低累积照射量(10Gy)的OR治疗效果与高累积照射量(20Gy)类似，且更易耐受(Ib，A)。不推荐累积照射量20Gy(IV，C)。(6)35岁以下的患者采用OR需慎重，患糖尿病视网膜病变或严重高血压者不用OR(Ⅲ，B)。(7)口服GCs与OR联用的效果优于其中任一方法单独使用(Ⅰb，A)。尚无研究证实静脉注射GCs与OR联用的疗效优于单独静脉注射GCs(IV，C)。中、重度非活动性GO患者的治疗主要是康复手术。治疗原则：(1)详细评估病情以确定手术时机(Ⅳ，C)。(2)手术顺序：眼眶减压术，斜视矫正术，眼睑延长术，同时或之后再行睑缝合术／眉成形术，这样可避免前后手术的相互干扰(Ⅲ，B)。(3)非活动性GO至少稳定6个月以上才考虑进行康复手术(III，B)。(4)康复手术只能在有条件的医院由专科医生进行(Ⅳ，C)。2.3.4轻度GO患者的治疗方案由于轻度GO时GCs疗法弊大于利，因而很少使用(IV，C)。对于绝大多数此类患者采取随访观察即可(1V。C)。极少部分牛活质量受到较大影响者，可以参照中、重度患者的治疗方案进行个体化治疗(IV，C)。2.3.5特殊GO患者的治疗方案特殊GO患者主要是指一些有合并症或年龄较小的患者，具体管理方案如下。在合并糖尿病和(或)高血压的GO患者治疗过程中，应该注意：(1)GCs疗法或手术治疗并不是禁忌(Ⅳ，C)。(2)糖尿病视网膜病变和(或)重度高血压是OR疗法的绝对禁忌证(Ⅲ，B)。(3)虽然还没有明确证据，但目前认为没有视网膜病变的糖尿病是OR疗法的相对禁忌证(Ⅳ，C)。对儿童GO患者的治疗，需要注意：(1)同成年患者一样，儿童GO患者也需要及时恢复并保持甲功正常(Ⅲ，B)。(2)若GO没有威胁视力，儿童患者应采取保守治疗措施(Ⅳ，C)。(3)适用于成年患者的一些缓解症状的简单方法(如前文所述)对于儿童患者也同样适用(IV，C)。(4)不用GCs疗法(Ⅳ，C)。(5)禁用OR疗法(IV，C)。(6)应当避免主动或被动吸烟(IV，C)。3结语虽然GO不少见，但遗憾的是循证医学研究证据太少，即便如此，EUGOGO共识对临床的指导仍具有非常重要和实用的价值。在尽可能的条件下，比较大型的综合性医院应该组建GO的多学科专科团队，同时应该开展一些有关GO的较大型研究，为未来进一步提高GO的管理水平提供证据。另外，国内相关医务人员应该熟悉和推广应用EUGOGO共识。