赵绍琴教授辨治慢性肾病的学术经验

赵绍琴教授辨治慢性肾病的学术经验彭建中北京中医药大学本文所论慢性肾病定义为慢性肾炎、肾病综合征、慢性肾功能衰竭等慢性肾系病。这类疾病是世界公认的难治病。业师赵绍琴教授辨治本病经验丰富，方法独特，效果显著，兹为介绍。理论探讨1慢性肾病非虚论：传统观点认为慢性肾病属于肾虚，在中医理论中确有肾主虚论，但此论仅仅针对肾主生殖发育而言，而西医的肾是泌尿排泄器官，二者不可混同。从临床角度看，这类疾病大多始于外邪侵袭，又每因外感因素而复发或加重，确属病由邪生。邪久留于体内，病愈久，邪愈深。其临床表现：心烦急躁，夜寐梦多，便干溲赤，面浊舌红,苔腻脉数，综观脉舌色症，均属热盛邪实。据此分析其尿蛋白阳性、镜下血尿等，可知其为热伤血络所致。至慢性肾衰阶段，其血肌酐、尿素氮的升高，更属邪蓄成毒，蕴郁血中之象。故慢性肾病的基本病机确定为热郁血分络脉瘀阻。至于一些患者表现出神疲乏力以及贫血貌等，可视为邪实阻滞、气血失运所致，正所谓“大实若羸”之象，不可便认为虚而用补法。针对慢性肾病热郁血分的基本病机，确定以凉血化瘀为基本治则，在此基础上随证加减，可获预期效果。2慢性肾病忌食蛋白论：尿蛋白持续阳性是慢性肾病的重要特征。在肾病综合征，大量蛋白从尿中丢失，以致诱发低蛋白血症和水肿。对此，西医学主张患者进食大量高蛋白食物以弥补蛋白的流失。长期以来，丢蛋白补蛋白就成了医患共同恪守的饮食原则。临床表明，进食大量高蛋白食物会加剧蛋白从尿中流失。有鉴于此，赵师从70年代初就采取了限制蛋白饮食的方法配合治疗，取得了满意效果。并总结提出了丢蛋白忌蛋白的饮食原则。限制蛋白的摄入能够减轻肾脏的负担，有助于消除尿蛋白。国际上直到80年代才有类似的报道，并从实验和临床方面得到了证实。3慢性肾病宜动不宜静论：传统的治疗慢性肾病的临床方案要求患者以休息静养配合洽疗，轻者减少活动，重者绝对卧床。这种方法沿用已久，其利弊为何，从未有人探究。赵师立足临床辨析慢性肾病的基本病机为热入血分络脉瘀阻，若长期卧床静止就可能加重其瘀阻的程度，甚至诱发肾萎缩或加速其发展。根据中医的恒动观分析，生命在于运动，坚持适度的运动以利气血流通，减轻络脉瘀阻，增加肾脏血液灌流，对于肾脏功能的恢复是十分必要的。临床表明，坚持以步行为主的运动有利于消除尿蛋白、减轻水肿、增强体力，改善肾功能，是赵师治疗慢性肾病综合措施的一个重要方面。4慢性肾病可遗传论：西医学认为慢性肾炎属于免疫性疾病，其发病与免疫功能异常有关。但对其与遗传的关系尚未进行深入研究。临床发现，相当多的肾病患者有家族史。母子、母女和兄弟姐妹同患肾病的情况较为常见。有陈姓姐妹七人中有四人先后患慢性肾病。追踪其祖母死于肾病。赵师依据大量临床事实提出慢性肾病可遗传论，并指出，正是这种遗传因素决定了慢性肾病患者的特异性体质。这一认识能够在一定程度上说明为什么慢性肾病大多数表现为血分郁热。其血热体质得之于先天，再感外邪而发病。赵师的这一观点，为深入研究慢性肾病的病因病机提供了新的思路。5慢性肾功能损害可逆论：西医学认为慢性肾病一旦发展到肾功能衰竭就不可逆地进行性恶化，直到死亡。赵师在临床上治疗了大量的慢性肾功能衰竭，效果显著。有的病情发展得以延缓，能保持长期稳定；有的肾功能得以恢复，接近或达到正常水平；还有已依赖血液透析的病人经过治疗逐渐延长透析间期，最终停止了透析。据此，赵师认为慢肾功损害是完全有可能恢复的。他采用内服中药、控制饮食和加强锻炼的综合治疗措施，可使患者的肾功能部分地得以恢复，充分显示了中医药学的巨大潜力。治疗方案1药物治疗：针对慢性肾病的基本病机，确定以凉血化瘀为主，佐以疏风胜湿、疏调三焦。慢性肾病的基本病机是热郁血分、络脉瘀阻，故以凉血化瘀为基本治则。其病多因外邪屡犯深入血分，致湿热蕴郁三焦不利，故又当辅以风药辛散通行，疏风胜湿，佐以疏调三焦以助运化而通水道临床常用药物举例：凉血化瘀：生地榆、炒槐花、赤芍、丹参、茜草、小蓟、白茅根、凤尾草、鬼箭羽。疏风胜湿：荆芥、防风、白芷、独活、苏叶、柴胡、葛根、白蒺藜、蔓荆子。疏调三焦：焦三仙、水红花子、大腹皮、槟榔、使君子、雷丸、大黄、杏仁、枇杷叶。临床常用加减法举例：腰痛较重：丝瓜络、桑枝、独活。确属肾虚腰痛选用杜仲、川续断、补骨脂。血尿或镜下血尿：干荷叶、藕节、白茅根、小蓟、云南白药、三七粉。浮肿较重：冬瓜皮、茯苓皮、大腹皮、浮萍草。确属气虚水肿者重用黄芪30～100克。肝热梦多；柴胡、黄芩、川楝子、胆草。阴血不足：旱莲草、女贞子、生地黄。皮肤瘙痒：白藓皮、地肤子、草河车。恶心呕吐：半夏、黄连、苏叶、灶心土。喘憋胸闷：桑白皮、地骨皮、葶苈子。咳嗽痰多；苏叶子、前胡、杏仁、浙贝母、枇杷叶。临床处方举例：肾炎1号：主治慢性肾炎尿蛋白持续阳性，舌红苔腻根厚，脉濡滑数者：荆芥、防风、生地榆、赤芍、丹参、茅芦根、焦三仙、水红花子、大黄。尿毒1号：主治尿毒症恶心呕吐、皮肤瘙痒，舌红苔腻垢厚，脉弦滑数按之有力：荆芥炭、苏叶、生地榆、茜草、丹参、白藓皮、地肤子、草河车、大黄、灶心土、黄连。依法遣药，随证加减，法为定法，方乃活方，可称上工。2饮食控制：饮食控制是治疗慢性肾病的重要方面，也是确保药物治疗取得预期疗效的重要措施。其内容包括以下几方面：①忌食一切高蛋白食物，动物性蛋白食物如鱼、虾、肉、蛋、奶及其制品，植物蛋白如豆类和豆制品等均在禁忌之列；②忌食辛辣刺激性食物，如辣椒、蒜苗、韭菜、葱、姜、蒜、大料、胡椒、咖喱、香椿、香菜等；③忌食一切营养滋补品、滋补药以及高热量食物；④宜食新鲜蔬菜、水果和饮茶。上述饮食宜忌各有其意义。忌食高蛋白食物在于减轻肾脏负担以利其修复；忌食刺激性食物和营养补品目的在于防止增热上火，以免加重病情；新鲜蔬菜和水果含有人体必需的维生素，饮茶有助于肾脏排泄，故皆于肾病有益，然也不可太多，贵在适度也。3运动锻炼：坚持适度的运动锻炼对于慢性肾病的治疗和康复具有积极意义，有助于增强体力，促进气血流通，防止和减缓肾脏萎缩，对于受损肾脏的修复和肾功能的恢复有促进作用。运动的形式以步行为主，体力强者可急如竞走，体力弱者可缓如散步。选择空气清新的场所进行步行锻炼，每日早晚各1次，每次不少于1小时。循序渐进，逐渐增量，持之以恒，必见功效。治验举例例1、肾病综合征验案：张某，男，22岁。1988年患肾病综合征，用激素、环磷酰胺等无效。因进食大量高蛋白而致加重。1990年12月初诊，尿蛋白++++，高度浮肿。舌红苔腻脉象滑数。证属热入血分、络脉瘀阻。治以凉血化瘀方法。药用：荆芥、防风、白芷、独活、生地榆、炒槐花、丹参、茜草、茅芦根、大黄。服上方两周后尿蛋白开始下降，三月后尿检转阴，浮肿全消。随访至今未复发。本案患者治疗中能严格忌口，坚持锻炼，故得根治。例2、氮质血症验案：褚某，男，29岁。1991年秋体检时发现尿蛋白阳性，血肌酐3.1mg／dl，尿素氮37mg／dl，B超示双肾轻度萎缩。确诊为慢性肾功能不全，氮质血症期。经住院治疗，卧床休息，口服氧化淀粉等，未见好转。后按中医肾虚证治疗，服用六味地黄丸等补肾剂半年余，病情有所加重，血肌酐3.4mg／dl，尿素氮41mg／dl。1992年8月初诊，心烦梦多，便干溲赤，脉象弦细滑数，舌红苔白根厚，尿蛋白++。证属热郁血分、络脉瘀阻。治以凉血化瘀方法。方用荆芥炭、防风、白芷、生地榆、炒槐花、丹参、茜草、茅芦根、大黄，并嘱其严格控制饮食，坚持步行锻炼，每日不少于3小时，如此调治半年，复查肌酐、尿素氮恢复正常，尿蛋白±；B超表明双肾较前有所增大。例3、尿毒症验案：包某，男，28岁。1992年11月发现尿毒症。1993年初来京作血液透析。1993年二月初诊时，每周行血透三次，已三月余。透前血肌酐6.7mg／dL，尿素氮54mg／dL。证见尿少，下肢浮肿，便干，神疲乏力，呕恶肤痒，面色晦暗，舌淡苔腻垢厚，脉象弦滑数，按之有力，血色素5g／dL。证属邪蕴成毒，深入血分，急投凉血化瘀，清泄邪毒之剂。荆芥炭、防风、佩兰、藿香、生地榆、炒槐花、丹参、茜草、白藓皮、地肤子、草河车、大腹皮、槟榔、大黄、灶心土，并嘱其严格控制饮食，坚持运动锻炼。药后呕恶肤痒已止，尿增肿消，便通力增。在患者密切配合下，两周后开始延长透析间隔，由开始的每周三次逐渐减为每周二次、每周一次，至1993年10月完全停透。1993年12月复诊，停透67天，面色较润泽，二便如常，自觉有力。近查血肌酐2.3mg／dl，尿素氮27mg／dl，血色素10.3g／dl。遂拟下方：荆芥、防风、白芷、生地榆、炒槐花、丹参、茜草、焦三仙、水红花子、大黄、大腹皮、槟榔，患者携方返里。1994年3月，有患者同乡来京就医于赵师，告知包某近况甚佳，已能下地干活，身体较前强壮，仍在依法治疗。。临床当依法遣药组方。