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2016心内一科2016年5月概述•心脏起搏器，就是一个人为的“司令部”，它能替代心脏的起搏点，使心脏有节律地跳动起来。心脏起搏器是由电池和电路组成的脉冲发生器，能定时发放一定频率的脉冲电流，通过起搏电极导线传输到心房或心室肌，使局部的心肌细胞受到刺激而兴奋，兴奋通过细胞间的传导扩散传布，导致整个心房和（或）心室的收缩。心脏的电信号使它跳动。人工心脏起膊器发出有规律的电脉冲，能使心脏保持跳动。心脏传导系统正常心脏传导系统包括：窦房结、结间束及房间束、房室交界区、希氏束、左右束支和蒲肯耶纤维网。起搏器类型•根据心脏起搏器系统的导线数量或植入部位，分为单腔、双腔及三腔和四腔心脏起搏器。•按时间分为永久性和临时起搏器•按功能分为VVI（心室）、AAI（心房）、DDD（右房和右室）、DDTA(双房+右室)，DDTV(双室+右房)，DDTA+DDTV（双房和双室）。永久起搏器植入术适应症•常见适应症为症状性缓慢性心律失常，包括病态窦房结综合征,二度或三度房室阻滞及束支阻滞；或一些患者平时心率慢，有恶性室性心律失常，或严重冠心病，这些症状必须使用药物治疗，而应用药物又会使心动过缓，或加重不适症状，就需要植入起搏器进行治疗。临时起搏器植入术适应症•适应症：1，永久起搏器植入术前，反复发作阿－斯综合症者的过渡治疗。•2，已植入永久起搏器失灵或需要更换起搏器的患者有起搏器依赖。•3，因急性或临时性因素引起明显的症状性心动过缓或传导阻滞的患者，药物治疗无效。•4，急性心梗合并完全性传导阻滞，心脏停搏，不稳定的逸搏心律，心室率持续少于45次，药物治疗无效。手术过程•当今的起搏器可以满足每个病人的特殊要求。我们所说的起搏器,实际上是指起搏系统,它是由起搏器和起搏导线构成。起搏器本身是一个脉搏发生器，它由微电子电路和紧凑型电池构成。现代的起搏器只有在自主的心脏节律缺失时才会发挥作用。因此，起搏器必须能够识别自主激动。当起搏器感知不到任何心脏自主跳动时，起搏器就会释放一个电脉冲，心脏就会收缩一次。•手术过程•起搏器通过起搏导线与心脏相连。通过起搏导线，电脉冲被传送至心脏。起搏导线也可以感知心脏自主收缩，并将这个心脏的收缩信息传回给起搏器。通过一根导线，只植入一个心腔的起搏器叫单腔起搏器，通过两根导线植入两个心腔的起搏器叫双腔起搏器。根据治疗需要，医生可以帮助病人选择单腔或双腔起搏器。手术过程•起搏器植入术•医生会在病人的锁骨下进行局部麻醉，然后将起搏导线小心地通过一条静脉送入到心脏里。通常情况下，使用X线透视用来操控起搏导线测试完成后，才能将它与起搏器现连。起搏器被埋植在锁骨下紧贴皮肤的一个小囊袋里，最后医生用缝合线将伤口缝合。起搏心电图起搏信号刺激信号又称钉样信号脉宽：0.4ms极向：直立/倒置振幅：双极脉冲低、单极脉冲高导联不同振幅不同起搏阈值⑴阈值稳定、持续、有效起搏心房、心室的最低能量⑵实际起搏电压阈值×2~3（倍）实际起搏电压起搏阈电压2~3倍有效起搏•起搏器按时发出的起搏脉冲信号后应跟随相应心腔激动波•单腔：起搏脉冲后A波或V波•双腔：起搏脉冲后分别跟随相应A波和V波起搏模式单腔：心房/心室双腔：右房+右室三腔：•右房+左房+右室（双房同步治疗房颤）•右房+右室+左室（双室同步治疗心衰）四腔：双房+双室（同时治疗房颤和心衰）起搏电极电极导线起搏器起搏器起搏功能•起搏器按一定周期、电压发放脉冲使心脏除极，是起搏器最基本功能。心电图根据记录到的起搏脉冲可判断起搏器是否适时的发放了起搏刺激，并根据起搏脉冲后有无相应P波或QRS波群判断起搏器刺激是否激动。起搏功能异常表现为间歇或持续无效起搏或起搏频率下降。感知功能•起搏器的感知器通过电极导线的感知电极能够检测自主心电或非心电信号的功能。起搏器对自身起搏外信号进行识别和认知，感知功能是最基本和重要的功能之一，也是判断起搏器功能状态的重要指标。一方面心房感知器感知后，触发心室起搏，另一方面，感知器感知后对起搏器起搏功能产生抑制，感知不良就是指起搏器对自身P波或QRS波群不能感知，仍按自身的基础起搏间期发生持续脉冲。感知功能的心电图判断•判断标准：与S-S间期比较正常：R-S=S-S异常：⑴R-SS-S⑵R-SS-S感知功能异常解决办法：判断并调整感知灵敏度值R-SS-S450msR-S（R-SS-S）（R-S=S-S）感知正常感知异常单腔VVI/AAIVVI-右室心尖部肌小梁固定（被动固定）AAI-右心耳梳状肌固定（被动固定）VVI起搏心电图•起搏信号后紧跟一个QRS波•QRS波宽大畸形＞0.12s，其形态取决于心室起搏的部位•T波方向与QRS波主波相反正常起搏正常感知R-S=S-SAAI起搏心电图1）起搏信号后有心房起搏图形（P′波）2）房室传导好时，起搏的P′波后跟随一个下传QRS波双腔DDD右心耳+右室心尖部（AAI+VVI）双腔起搏心电图DDD起搏心电图双腔起搏心房感知、心室起搏三腔DDTA/DDTVDDTA双房+右室目的使双房电活动重新同步治疗房颤方法右心房-右心耳左心房-冠状窦(CS)三腔DDTA/DDTVDDTV右房+双室（右室+左室）目的治疗重症心衰方法右室-右室心尖部左室-冠状窦三腔起搏器四腔DDTA+DDTV目的同时治疗房颤和心衰方法DDTA-双房同步DDTV-双室同步并发症•心律失常可发生于安置起搏器的任何时期，特别在早期。由于电极移位、心内膜感染、起搏器故障及性能不同等原因。•电极移位及导线断裂多发生于术后一周内，24小时内尤易发生。可由于右心室过大、电极在心腔内张力过大或突然活动牵拉及体位改变。移位后可表现为起搏失效。并发症•感染及皮肤坏死为常见的并发症，局部感染可因埋藏囊腔积血、炎症感染或脓肿形成。•起搏系统故障起搏线路不良、电池不足、连接故障、绝缘损害、电极移位等均可引起起搏失效或心律失常。并发症•人工心脏起搏器综合症见于心室起搏的患者，由于房室收缩不同步，可使心室充盈量减少，心搏量减少，血压降低，脉搏减弱，患者出现心慌、血管搏动、头胀、头昏等症状。•肢体功能障碍由于术后患者对起搏器不习惯，或是切口处疼痛的原因，使患者过度约束肢体活动，长此以往，引起肢体肌肉废用性萎缩，关节韧带粘连，影响正常的肢体功能。术前指导•1、手术是在局麻下将起搏器埋入病人胸部皮下，在整个手术过程中病人的意识都是清楚的，有任何的疑问都可以向医生和护士提出。植入起搏器后就可以和健康人一样快乐的生活，所以告诉病人不用紧张恐惧，只需配合我们的治疗。•2、及时增减衣物避免着凉。•3、保持切口部位皮肤清洁，做好皮肤准备，以防止感染的发生。范围包括双侧锁骨上、下及腋窝、双侧腹股沟、会阴部。•4、手术前4小时禁食、禁水。•5、备好大小便器。•6、摘掉首饰，贵重物品交交家属保管，如有假牙，摘掉假牙。•7、术前排空小便。术后指导•1、术后心电监测48小时，以观察记录心律、心率的变化，了解起搏器的工作情况。•2、术后切口处沙袋压迫12小时，患肢制动24小时（体位限于平卧位或略左侧卧位），卧床休息72小时，（可取半卧位），防止电极移位。•3、术侧上肢不宜过度活动，一般术后三天患侧上臂紧贴胸壁，只可做前臂活动，72小时后鼓励可下床在病室内轻度活动，上臂稍外展，一周内可做上肢及肩关节的适当活动，幅度不宜过大，勿用力咳嗽，如咳嗽应用手按压伤口，以防止因震动而致电极脱落。一周后锻炼上肢及肩关节的活动，一个月后可使上肢越过头摸到对侧耳垂。•4、术后切口每天换药一次，应注意有无切口渗血渗液，周围皮肤的颜色，切口有无压痛及波动感，如有不适及时告诉医生。•5、术后应进食高维生素、高蛋白、粗纤维、易消化、营养丰富的食物，以增加身体的抵抗力。•6、测量体温，预防感冒。•7、如切口愈合良好，术后第7天拆线，第10天可将伤口敷料揭掉，2周以后可以洗澡，洗澡时不要揉搓起搏器部位的皮肤。术后观察•注意观察伤口情况，注意有无出血、渗血，观察皮下囊袋内有无出血，防止发生血肿。•在卧床期间，帮助患者翻身，防止褥疮发生，避免右侧卧位，防止起搏器电极脱位协助患者活动术侧肢体，防止肩关节僵硬，肢体末端水肿。但应避免患肢上举或外展动作。嘱患者每小时深呼吸1次，防止肺部并发症发生。协助患者健侧肢体每日活动3次，防止血栓形成。由于卧床时间较长，应严密观察皮肤受压情况、床单位应保持干燥、无渣。•观察有无渗血、感染以及足背动脉搏动、足部皮温情况，应保持局部敷料清洁干燥，严格的无菌环境和无菌操作是预防感染的重要因素，如有敷料渗湿、脱落应及时更换，交接班时严格按照床头交接的制度执行。起搏器工作状况的观察•仔细观察心脏起搏器的各种参数，观察心电图变化，床旁备除颤器。结合患者的自觉症状，观察起搏器安置后的工作状况。如果（1）有起搏信号但其后无心电信号，提示心内膜水肿，有导致起搏阈值升高的可能。（2）起搏信号时有时无或完全消失，提示电极固定不良、移位。（3）若出现固定频率起搏，而未按所需设定，考虑为起搏器感知不良。（4）若出现起搏频率奔放，是由于电子元件失效或电池耗竭，线路不稳，使脉冲频率突然增速而引起加速型心动过速，如引发室颤可致患者死亡。（5）人工心脏起搏器综合征：由于血流动力学和电生理异常所引起的一组综合征。患者会出现血压下降、脉搏减低、心悸、头晕、头胀痛、血管搏动。一旦发生上述问题，应立即通知医生及时进行调整或重新安装。健康指导•1、饮食指导：多进食富含营养的水果、蔬菜以防止便秘。禁止吸烟和饮酒，勿进食过饱。•2、体力活动要适量:应遵循循序渐进的原则,不可操之过急,尽量避免到公共场所。术后1-3个月要避免剧烈活动，可适当从事日常工作和家务活动，也可选择适当的体育锻炼，如散步、慢跑、练气功、太极拳、种花、养鸟等低强度活动为宜。避免从高处往下跳和剧烈甩手等动作。嘱患者术侧肢体要避免大幅度活动，以避免脉冲发生器和导线发生移位。3-6个月后，体质好的中青年可恢复工作，老年患者如不合并其他严重的心脏病，活动量以不出现气促、胸闷、胸痛和下肢浮肿为度，改善了心脏的泵血功能，使心脏供血得到改善，可适当从事日常工作和家务活动，体育锻炼要量力而行。健康指导•3、日常生活指导：•（1）衣服不可穿的过紧，避免对伤口或心脏起搏器造成压迫。•（2）电器设备和电磁环境对起搏器的影响•某些电器设备和电磁环境可影响起搏器的正常工作。起搏器一旦受到电磁信号的干扰，会暂时不起搏或起搏频率加快，严重时会导致头晕，甚至晕厥。生活中所遇到的大部分的家用电器不会影响起搏器，但要保证电器具有良好接地，漏电的电器会对身体和起搏器造成伤害。只有少部分的电器设备和场所需要注意和避开。通常情况下，如果您在使用或靠近某些电器设备时，感觉脉搏异常（如间歇、过缓或过快）甚至头晕，应立即停止使用该设备或离开该场所，起搏器即可恢复正常，症状也应立即缓解。如果上述措施不能使症状缓解，通常不是上述原因造成的，应到医院检查。健康指导•4、保持良好的生活规律，合理安排生活，心情要开朗、乐观、保持情绪稳定、少生气、戒烟酒，进食不宜过饱，保证充足的睡眠。安装起搏器半年内要特别注意睡姿，应选择仰卧位，严禁后侧卧位，以免电极脱位。•5、术后教会患者自测脉搏，触摸脉搏可以间接地检查起搏器的功能，末期探测可及早发现电池剩余能量。应每天清晨醒来或静坐15min。连续一周以上，每日脉搏比以前慢了7次或以上，应立即到医院就诊。健康指导•6、术后定期复查：出院前要测试一下起搏器，无异常即可出院。手术后一个月左右到医院复查，以后每隔3个月左右复查一次。手术第12个月以后，医生会根据病人的情况每隔6个月或12个月复查一次。起搏器每年测试1-2次即可，过度频繁的检查会增加起搏器的电池消耗。待接近起搏器年限时，要缩短随访时间，若患者自觉胸闷、心悸、头晕、黑蒙、自测脉搏缓慢或出现呼吸困难、双下肢肿胀，应立即到医院就诊。健康指导•7、起搏器的使用年限和更换：起搏器是电池驱动的设备，故使用年限是有限的。其使用年限的长短，取决于起搏器的种类、型号、病人的个体差异以及医生设定的程序等多种因素。通常情况下，起搏器的使用年限为6-10年，不低于起搏器识别