起搏器程控.

起搏器程控阜外心血管病医院心律失常诊治中心陈若菡起博器程控•但起搏器的植入手术只是治疗的开始，为了使患者真正获得最佳的起搏治疗，必须经常对起搏器的工作状态进行随访。起博器随访•病史询问•体检•心电图（了解起博器功能的重要途径）•必要时行Holter、胸片•起搏器程控检查起博器程控•检查起搏器工作是否正常，及时发现和处理起搏系统功能障碍；•延长起搏器使用寿命；•充分发挥起搏器功能以适应不同患者的需要起搏器程控内容•常规起搏器程控•起搏器功能优化•起搏器特殊功能程控起搏器程控内容（1）•常规程控步骤–测试电极导线起博、感知功能以及导线阻抗–测试电池电量，了解更换指针起搏阈值测试•提高起搏频率或缩短AVD，保证起搏器能早于自身心律夺获心脏•根据EGM或ECG判断起搏的有效性•逐渐降低电压，直至起搏失夺获有两种方法1)如果患者有自身AV传导时，在DDD模式下，尽量延长AV间期使之自身下传，提高心房起搏频率，观察AP后的VS来确认心房是否夺获2)如果患者没有自身AV传导时，如果AP后起搏器不应期感知到AR，说明AP没有夺获心肌。提高输出再测，直到AP后没有AR出现，说明AP夺获－答案－如何判断心房起搏方法一：如果患者有自身AV传导时，在DDD模式下使之AP-VS如果心房脉冲夺获心肌，这个AP脉冲将导致自身下传的VS。如果患者没有自身AV传导呢？IntrinsicAtrialIntervalExpectedIntrinsicAtrialInterval未夺获如何判断心室起搏这个简单，只要根据EGM图形来判断感知阈值的测试只要降低起搏心率、延长AVD，使得自身心律夺获心脏就可以了。剩下的让起搏器自己来起搏器程控内容（2）•起搏器功能优化–降低起搏输出–调整感知灵敏度–减少不必要心室起搏–程控特殊功能降低起搏输出•时间–起搏器植入术后3－6个月•前提–在起搏阈值测试的基础上•如何降低–起搏输出应为起搏阈值2－3倍，建议不低于2.0V，必要时可以延长脉宽。起搏能量输出与起搏器寿命123456789105.0V,5.0V3.5V,3.5V2.5V,2.5V2.5V,1.5V1.5V,1.5V2.0V,1.0VLongevity(Years)Medtronic.Kappa700Longevity100%pacing,0.4ms,600ohms二倍的阈值4.83.93.02.11.20.32:28:093:07:213:15:093:22:213:30:094:06:214:14:094:21:214:29:095:06:215:14:095:21:215:29:09Mnt:day:hrTotalTimeSampled:83d12h0m0sSamp.Rate:12hSamp.Mode:CONTINUOUSSamp.Source:THRESHOLDThresholdCounter:5CountersLastCleared:Feb2819959:54am180HrScaleStimulationThreshold•最大限度延长起搏器寿命，同时保证安全自动阈值夺获（AutoCapture/Capturemanagement）定时测定起搏阈值，并根据测试结果自动调整起搏输出长期监测起搏阈值变化，为分析起搏故障提供信息感知功能•感知功能的重要性–保证起搏的安全性、有效性–保证起搏器现代功能的作用•调整起搏器感知功能重要性–起搏器工作过程中时有感知不足、感知过度–心肌功能变化、不正常心律如PVC–日常活动下自身心律幅度变化理想的功能:感知调整自动化调整感知灵敏度•目前多数起搏器都配有双极电极导线，因此感知故障较以往明显减少。•带有自动感知灵敏度调整的起搏器能长期监测自身P/R振幅的变化。感知灵敏度设置“Adequate”“High”“Low”5.6xSensit.4xSensit.AtrialBipolarCurrentSensitivity0.5mV2.0mV2.8mV•P波从2.0-2.8mV到1.4-1.96mV•在原感知度0.5mV时无感知不足，但没能保证安全范围(不够).•感知灵敏度自动程控至0.35mV，并建立起新的安全范围标准感知灵敏度自动调整减少不必要的心室起搏右室心尖部起搏导致心肌灌注不足，室壁运动异常，降低左心功能，影响心肌收缩力左室功能不全与长期右心室心尖部起搏相关每增加10%心室起搏累计时间，相当于增加20％CHF住院的风险已经被证实的右室心尖部起搏的危害基于心房的起搏较之心室起搏而言，具有较低的房颤发生率解决方案延长AV间期行了吧！AVD究竟要延…长…多少•无AVB患者,文氏点测试120ppm,PQ220ms，24小时Holter记录:–50%(5/10)病人在夜间的AP-VS300ms10%20%40%60%80%100%StandardAVDelayExtendedAVDelaySAV230msPAV260msSAV300msPAV360msVP%EAAE等容收缩期等容舒张期过长的P…R….间期A峰/E峰重叠由于自身PR间期并不是恒定不变的，因此起搏器的AVD也应能动态调整起搏器特殊功能程控•自动模式转换•抗PMT功能•室早后反应•频率骤降反应•频率应答起搏自动模式转换•当发作快速房性心律失常时，会出现快速的心室起搏自动模式转换•当检测到房性心律失常时，模式将从跟踪模式(DDDR,DDD)转换到DDIR（非跟踪模式）模式转换•通过将心房频率不断地与设定的模式转换频率相比较来判断是否发生房性心律失常DDD/60/120模式转换ON起搏器介导的心动过速(PMT)起搏器介入性的心动过速(PMT)•定义:植入双腔起搏器的病人由于室房逆传而产生的一种由起搏器参与的环形运动性心动过速起搏器介入性的心动过速(PMT)•前提条件:–植入双心腔起搏器–完好的室房传导(SSS-70%,AVB-30%)•机制:–逆传产生逆行激动,心室跟踪快速心房率起搏器介入性的心动过速(PMT)•诱发因素:–房室分离:•心房失夺获、心房感知不良•室性早搏(PVC)–过长的P-R间期，见于房早或程控造成PMT诊断•症状：–心悸、心慌不适•心电图诊断:–宽QRS，无室房分离–与VAT工作相似–频率一般为MTR,也可小于MTRPMT诊断•起搏器诊断：-测量VA间期PMT处理•起搏器:–延长一次PAVRP,使起搏器不感知逆传的P波•医生：–磁铁–药物抑制室房逆传PMT预防-室性早搏后反应•心室后心房不应期将扩大到400毫秒DDD/60/120PVARP310毫秒•目的:–神经心源性晕厥–颈动脉窦过敏综合征•原理:–较高频率起搏帮助恢复血压频率骤降反应(RDR)心脏抑制型混合型血管抑制型按压颈动脉窦窦性停搏3秒收缩压下降50mmHg起搏器适应证颈动脉窦过敏综合征•检测标准(Detection)–频率下降幅度–频率下降限度•治疗性起搏–起搏频率–起搏时间频率骤降反应(RDR)工作程序频率适应起搏