计划生育技术服务医疗文书

计划生育技术服务医疗文书门诊医疗文书（首页）门诊医疗文书姓名性别出生年月民族婚姻状况职业联系电话或住址过敏药物名称手术名称服务机构名称服务机构地址服务机构电话宫内节育器取出手术知情同意书由于以下原因（请在相应原因上打“√’）我自愿要求取出宫内节育器〇带器妊娠〇使用年限已满〇出血/月经异常〇绝经半年以上〇腰酸、腹痛、白带增多〇计划妊娠〇宫内节育器位置异常〇希望更换其他避孕措施〇其他同时，通过咨询我了解到：取器时间以月经干净后3-7天内（此期间不同房）为宜，特殊情况（出血过多等）可随时取出；需要继续避孕者术后应尽快采取避孕方法。更年期（围绝经期）的妇女应在绝经后半年至一年内取器。取器时可能有一定困难，会出现取器失败，宫内节育器断裂、残留，子宫穿孔、感染、出血等，必要时需住院手术；少数人可能出现手术并发症。我也了解到，该服务站有抢救药品和预案，万一发生手术意外，医务人员会按技术规范给予医疗服务，最大限度地保证我的安全；我和我的家属予以理解并会积极配合治疗，事后我有权按照法律规定的程序维护我的权利。结合本人情况，同意施行宫内节育器取出手术。受术者签名：（家属关系）医生签名：日期：年月日日期：年月日高危：（是否）宫内节育器取出手术记录表姓名年龄岁职业初诊日期年月日家庭住址：电话主诉现病史月经史：经期/周期/天经量：多中少痛经：无轻重末次月经：年月日婚育史：未婚已婚孕次/产次/阴道分娩剖宫产现有子女男女末次妊娠终止日期：年月日末次妊娠结局：哺乳：是、否（个月）避孕史：末次避孕方法：避孕失败原因：既往病史：药敏史：体格检查：体温℃脉搏次/分血压/mmHg心肺肝腹部其他妇科检查：外阴阴道宫颈子宫位置大小质地活动度附件其他辅助检查：血常规白带常规：清洁度滴虫念珠菌妊娠试验其它B超诊断：处理：医生签名：年月日取出日期：年月日，取器原因：取出时期：月经净后天，本次经期第天、人流吸宫术后即时、钳刮后即时、中引清宫术后即时、哺乳闭经：否、是（个月）、其它：术中情况：子宫位宫腔深度：cm宫颈扩张：未扩从号扩张至号手术：顺利困难（详述）：出血：有无：少、量大于ml腹痛：无有（轻、中、重）宫内节育器种类：尾丝：无有襻状尾丝取出宫内节育器形态：正常异常（嵌顿散开断裂下移残留其他）术中特殊用药及处理：术后处理：1.告知术后注意事项并给健康处方(是否)2.其他：预约随访日期：年月日手术医生签字：年月日辅助检查报告粘贴单页数姓名科别住院号检查日期检查项目及结果粘贴线注：检查项目及结果标写于报告单上方空白处，正常范围用蓝笔、阳性用红笔书写。计划生育技术服务医疗文书门诊医疗文书（首页）门诊医疗文书姓名性别出生年月民族婚姻状况职业联系电话或住址过敏药物名称手术名称服务机构名称服务机构地址服务机构电话高危：（是否）人工流产（负压吸宫、钳刮）知情同意书经介绍，我已了解到人工流产（负压吸宫、钳刮术）是指避孕失败后意外妊娠的补救措施，是通过手术终止妊娠的方法。通过咨询我了解到：人工流产（负压吸宫、钳刮）是一种比较简便、安全的手术终止妊娠的方法，具有手术时间短、出血较少、术后恢复快的特点。但是术中、术后可能会出现一些手术风险，如人流综合征、出血，少数人可能发生吸宫不全、漏吸、子宫穿孔，偶有羊水栓塞发生，术后可能偶发宫颈黏连、闭经或不孕等情况，当然我已明白医生都会采取有效措施尽可能避免这些情况的发生。我也了解到，该服务站有抢救药品和预案，万一发生手术意外，医务人员会按预定方案给予医疗服务，最大限度保证我的安全；我和我的家属表示理解，并会积极配合治疗。事后我有权利按照法律规定的程序主张我的权利。同时，医生已和我讨论过有关术后采取适宜的避孕方法等问题。根据本人情况，我同意施行人工流产（负压吸宫、钳刮术）手术。受术者（或家属）签名：医生签名：家属与受术者关系日期年月日日期年月日编号：高危：是否人工流产(负压吸宫、钳刮)手术记录表姓名年龄职业就诊日期：年月日住址主诉既往病史：药敏史：月经史：初潮年龄岁经期天周期天经量（多中少）痛经（无、轻、中、重）末次月经年月日婚育史：未婚已婚孕次产次现有子女男女哺乳：否是（个月）末次妊娠终止日期年月日末次妊娠结局避孕史：末次避孕方法避孕失败原因：体格检查：体温：℃脉搏：次/分血压∕mmHg心肺肝脾其他妇科检查：外阴阴道宫颈子宫位大小质地活动度附件腹部压痛（如有，部位）其他辅助检查：血常规出血时间凝血时间白带常规：滴虫念珠窗清洁度尿妊娠试验B超显示胚囊直径mm其它诊断：医生签名：年月日手术日期：年月日手术名称：负压吸宫术钳刮术手术情况：子宫位子宫大小宫腔深度：术前cm术后cm宫颈：未扩扩张号至号吸管号：负压：mmHg吸出物：绒毛（有无）胚胎（有无）约大小（新鲜坏死）出血量：ml刮宫：未是钳刮胎儿（完整、欠缺）胎盘（完整欠缺）术中用药：术中特殊情况及采取措施：人工流后放置IDD：种类型号生产企业建议使用年限年术后处理：1.告知术后注意事项并给健康片方（是否）2.药物：预约随访日期：年月日手术医生签名：年月日辅助检查报告粘贴单页数姓名科别住院号检查日期检查项目及结果粘贴线注：检查项目及结果标写于报告单上方空白处，正常范围用蓝笔、阳性用红笔书写。辅助检查报告粘贴单页数姓名科别住院号检查日期检查项目及结果粘贴线注：检查项目及结果标写于报告单上方空白处，正常范围用蓝笔、阳性用红笔书写。