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肝脏疾病的超声诊断肝左右叶：下腔静脉右缘至胆囊底的连线；肝中静脉尾状叶（Ⅰ段）：门脉左支横部与下腔静脉之间肝左内外叶：门脉左支矢状部；肝左静脉肝右前后叶：肝右静脉根据门脉分支营养范围区分的段：肝左外叶上段、下段；肝右前叶上下段；肝右后叶上段、下段正常肝脏的声像表现1质回声均匀细腻，比肾实质稍高，比胰腺稍低。2缘锐利，表面光滑。3内门静脉，肝静脉、肝管、胆总管显示清晰。4正常径线：临床上最有意义右肋下斜径。5内门脉与肝静脉是肝组织分段的重要解剖标志。肝脏的主要病理声像1、肝脏大小的变化肝左叶腹主动脉纵断面上下径和前后径之和≥14cm，或右肝肋下斜径≥14cm均属肝大。≤10cm或右肝上下斜径≤10cm属肝缩小。2、脏轮廓的变化肝缘变钝，肝包膜不平滑，肝脏左右叶大小比例失调，尾状叶肥大等，是肝硬变的表现。3、实质回声的改变包括回声致密增高、粗糙，减低，杂乱，异常回声或肿物等。可分为为弥漫性或局灶性改变。4、肝内管道结构的改变脉管的移位、扭曲、管腔变细、闭塞或扩张、管壁增厚、管内积气，血管内血栓癌栓等。肝脏弥漫性病变1、脂肪肝•肝内脂肪的含量增加至40-50%，或全肝1/3肝小叶脂肪沉积，称脂肪肝。•肝脏大小正常或轻度增大。•实质回声增强、光点细密，后场回声衰减，肝肾反差增大。•重度脂肪肝肝内血管显示减少、纹理不清。肝硬化：由多种原因引起，常见病因有：乙型肝炎、丙型肝炎、酒精性肝炎、寄生虫感染等。肝脏的改变：1.肝二叶缩小2.表面不平、边缘角变钝3.实质回声增高、增粗4.门脉分支显示减少5.肝静脉变细，走形迂曲门脉高压的表现：1.门脉主干内径扩张≥1.5cm2.脾大3.脐V重开4.胆囊壁双边征水肿5.腹水3.华枝睾吸虫病：•肝脏可轻度增大，左叶为主，•实质回声增粗，•肝内胆管轻度扩张，胆管壁增厚、钙化呈等号状，肝外胆管可无明显常。•胆囊增大、胆囊内可见虫卵回声。•4.淤血肝：三条肝静脉及其分枝均匀扩张，合并肝大、脾大。肝脏局灶性病变1．原发性肝癌根据组织来源分为原发性肝细胞性肝癌HCC)及肝内胆管细胞癌ICC)HCC病理分型：结节型、块状型、弥漫型肝癌常侵犯门静脉、肝静脉和下腔静脉，以门脉内癌栓最为常见。癌栓分为主干型、分枝型、末梢型和全门脉型。声像学表现为血管内实性低回声物。肝癌的超声诊断观察内容（1）肝脏的8段法详细记录肝癌主瘤和子瘤的大小占据部位和范围。（2）描述肿瘤与周围肝组织的境界是否清晰，观察肿瘤有无包膜和包膜的完整性。（3）观察肿瘤内部回声水平，有无液化、钙化等。（4）彩色多普勒检查肿瘤的血流丰富度和血供来源（5）肿瘤有无突破肝包膜和浸润到其它脏器。（6）门静脉肝静脉下腔静脉有无癌栓。（7）肝门淋巴结有无肿大。（8）有无胆管的侵犯和继发性胆管扩张。（9）有无肝硬化的超声表现，描述残余肝的大小。2.肝转移瘤声像学表现为（1）大多数为多个病灶(兄弟关系）。（2）有较厚的声晕（“牛眼征”“靶环征”）。（3）可有中心液化坏死或内部钙化。（4）肿瘤接近肝包膜者可见癌脐。（5）肝组织回声正常，无肝硬化表现。3.血管瘤血管瘤是最常见的肝内良性占位性病变。体积较小，直径1-3cm者多见。临床通常无症状，由体检发现。声像学表现：（1）小血管瘤多为圆形，大血管瘤形态可不规则。（2）无声晕，边缘整齐，境界清晰，多数为高回声肿物，即使为低回声肿瘤周围也有高回声类似包膜样的围堤状结构（浮雕状），并可见有管状结构通过此围堤进出肿瘤（边缘裂开征或血管进入、血管穿通征）。（3）内有管道状结构或筛网状结构。（4）5cm以下的肿瘤一般不压迫周围血管，即使肿瘤接近肝表面也一般不突出于肝表面而形成驼峰征。（5）肝实质回声均匀，一般无肝硬化表现。（6）CDFI的特征有：瘤内无血流信号，或仅有低速稀少的血流信号，血流信号的检出率仅17%，血管瘤RI0.5,PI0.8，动脉流速8cm/s；而肝癌多RI0.5，PI0.8，最高流速10cm/s。肝囊肿•外形：圆、椭圆•包膜：薄而清晰•内部回声：无回声•后壁、后方回声：增强•侧壁回声失落•侧方声影肝癌的治疗方法手术超声引导下局部治疗（射频消融、微波消融）动脉栓塞或+化疗放疗靶向药物治疗等胆道疾病胆囊——位于肝的脏面右纵沟前部，胆囊窝内体表投影——右上腹腹直肌外缘与肋弓交界仪器的选择：实时超声仪，探头频率3.5MHz。病人准备：①禁食8h以上②胃肠、胆道X线造影之前③肠气干扰重者灌肠排便后检查。体位：右前斜位；仰卧位；坐位或站位。急性胆囊炎病理单纯性胆囊炎化脓性胆囊炎坏疽性胆囊炎临床表现右上腹持续性疼痛，伴阵发性加剧并有右上腹压痛和肌紧张墨菲征阳性声像图表现胆囊增大壁增厚，“双边影”胆囊内出现回声——积脓超声墨菲征+胆囊结石穿孔时，胆囊壁局部缺损，周围积液鉴别诊断•慢性胆囊炎•胆汁瘀积及胆泥形成•非胆囊疾病引起的胆囊壁水肿慢性胆囊炎病因及病理可为急性胆囊炎的后遗症，也可为原发的慢性炎症。常合并胆囊结石，二者互为因果关系。囊壁增厚，纤维组织增生，炎性细胞浸润，肌肉纤维萎缩，胆囊收缩功能减退。声像图表现第一阶段，胆囊形态、大小可无明显异常，或壁稍增厚，内有结石。第二阶段，胆囊常肿大，壁增厚，较重者可呈双边影，胆囊腔内可出现瘀积的胆汁，常合并胆囊结石，胆囊功能不全。第三阶段，增殖型胆囊炎示胆囊壁显著增厚，1.5cm；萎缩型胆囊炎胆囊缩小，囊腔变窄，内充满结石，呈“WES征”。胆囊结石病理以原发性、色素性居多发病率为50-87%胆囊结石与胆囊炎互为因果临床表现胆绞痛是胆囊结石的典型症状夏科氏三联征——疼痛、发热、轻度黄疸声像图表现典型结石三大主征：•强回声团•声影•随体位移动非典型结石超声表现填满型结石：囊壁、结石、声影三合征（WES征）。胆囊颈部结石：注意观察提高检出率。泥沙样结石：注意改变体位。胆囊壁内结石：胆囊壁常增厚，内见强回声斑，伴“慧星尾”征，改变体位时不移动。胆囊癌病因及病理病因尚不清，80％-100％合并胆囊结石。大多为腺癌。常侵犯胆总管，引起阻塞性黄疸；也常直接侵犯肝脏，经门静脉系统肝内广泛转移。声像图表现•胆囊腔内出现实质回声团——小结节型、蕈伞型、厚壁型、混合型、实块型。•彩色多普勒血流显像：肿块内血流丰富，为高速高阻型血流。•转移征象：肝内转移灶、腹腔淋巴结肿大。胆管结石肝内胆管结石•强回声团伴声影。•远端胆管可有扩张。肝外胆管结石•临床表现为胆道梗阻与炎症表现。•强回声团伴声影。•梗阻远端胆管扩张。肝外胆管癌•直接征象：乳头型、团块型、截断或狭窄型。•临床表现：主要表现为进行性加重的无痛性黄疸。※阻塞性黄疸的鉴别诊断阻塞性黄疸：由胆道系统阻塞而引起的黄疸。超声检查有助于确定：•胆道有无阻塞及程度•阻塞的部位•阻塞的性质（病因）•（一）胆道梗阻的超声表现•肝内胆管扩张：(1)肝内胆管内径3mm者；(2)轻-中度肝胆管扩张——肝内胆管腔扩张，与伴行的门脉支形成“平行管征”。(3)重度扩张时，胆管扩张呈树状或“放射状”、“丛状”。肝外胆管扩张：(1)正常人肝外胆管上段内径≤6mm，胆管内径为7-10mm为轻度扩张，10mm为显著扩张。(2)胆管扩张，与伴行门脉呈“双筒猎枪征”。梗阻部位的判断：(1)胆总管扩张——胆道下端梗阻(2)肝内胆管或左、右肝管仅一侧扩张——肝门部梗阻(3)胆囊肿大——其下端梗阻，胆囊不大——其上端梗阻(4)仅胆囊肿大，肝内外胆管均正常——胆囊管阻塞或胆囊本身的病变。(5)胆总管和胰管均扩张——十二指肠壶腹水平发生阻塞（三）胆道梗阻的病因判断梗阻病因的诊断：90%以上是胆管结石、胰头部肿瘤和胆管癌。应注意结石与肿瘤的鉴别。胆管结石与肿瘤的鉴别•胆管结石多呈形态较规整的强回声团，后方有声影，与胆管壁之间分界清楚，胆管壁平直完整。•软组织肿瘤多为等回声或弱回声团，形态不规整，后方无声影，无移动性，与胆管壁分界不清、无界限或胆管壁强回声线残缺、不平整。胰腺疾病胰腺解剖与正常声像图•胰腺后方：腹主动脉、下腔静脉；两侧为左、右肾•胰头：右侧为肝右叶•胰尾：左侧为脾门•右前方：GB、GBD、PV•前方：胃、小网膜囊•胰尾：未端位于脾门•脾静脉是胰腺体尾的界标•胰腺的形态：头、颈、体、尾四部，超声常显示头、体、尾•胰腺大小：厚1.5―2.5cm，超声一般只测量厚度•测量方法：取下腔静脉前方测量胰头，腹主动脉/SMA前方测量胰体，脊柱左缘测量胰尾胰腺的探测方法•检查前准备：空腹、备水500--800ML•体位：常用：仰卧位、侧卧位•仪器：2.5--5.0MHz频率的探头•方法：检查时，探头放在脐上横切、纵切、斜切（具体据胰腺的位置、形态及走向而定）正常胰腺的声像图•表面光滑，大小形态正常•实质回声均匀，呈稍强回声与周围脏器比较：肾窦胰腺肝脾肾实质•主胰管内径0.2cm急性胰腺炎临床急腹症：腹痛+并发症+生化改变轻型----水肿型，恢复好重型----出血坏死型，死亡率高达25%--40%胆系疾病及酗酒、暴食是主要的诱因直接声像•胰腺增大•回声减低间接声像•胰腺周围弱回声——水肿、渗出•胆系异常•腹水、胸水•胰腺区呈气体强反射急性胰腺炎超声诊断标准•胰腺肿大：弥漫性均匀性肿大或局限性肿大•胰腺内部呈均匀低弱回声（水肿型）或强弱不均匀（坏死型）•形态和边缘的变化，比大小能更客观地反映胰腺的病理变化，轻型炎症时，边缘整齐，形态规则，重症时边缘模糊不清，形态不规则，胰腺与周围组织分界不清。•并发症表现：胰周积液、胸水、腹水、梗阻（胃肠道大量积气，蠕动减弱）；胆石症。慢性胰腺炎通常由于急性胰腺炎反复发作。胰腺肿大或缩小。胰腺轮廓不清,边缘不规整,与周围组织分界不清。胰腺实质回声增强，点状、条索状，分布不均。胰管扩张，囊状、串珠状。可有胰周积液及假性胰腺囊肿。胆系的异常。胰腺囊性占位病变真性囊肿----较少见又分为：先天性囊肿、潴留性囊肿、寄生虫性囊肿及增生性囊肿。假性囊肿----较多见，多继发于急、慢性胰腺炎及胰腺损伤后。胰腺囊腺瘤、囊腺癌。胰腺癌发病上升趋势。不容易发现。死亡率高，手术5年存活率1%，所以早期诊断很重要。出现以下症状应引起重视体重下降3个月超过4.5kg年龄超过35岁持续性腹痛超过4周厌食一般情况差胰头癌占2/3（57-62%）胰体尾癌占25-33%，全胰癌占0-8%。超声表现：1、胰腺内肿物：胰内肿物是诊断胰腺癌的最直接的依据，小于2cm的肿瘤多为均匀低回声，圆形，与正常组织无明显界线，无包膜，后方回声衰减不明显。随肿瘤增大肿块内回声不均匀程度增加，部分可有钙化、液化、或呈高回声改变，肿物境界不清，呈浸润状生长，形态不规则，后方回声衰减。2、胰腺大小的改变：胰腺局限性肿大常见，胰头前后径大于2.5cm，胰体尾前后径大于2.0cm。全胰癌者胰腺呈弥漫性增大。肿瘤小于2cm时，胰腺增大可不明显。3、胰腺轮廓和边缘的改变：肿瘤较小时胰腺轮廓改变不明显，较大时胰腺形态异常，轮廓不清，与周围器官境界消失。4、胰管不同程度均匀扩张，内壁平滑。当肿瘤侵犯胰管时可闭塞。如肿瘤位于胰头部，且副胰管通畅，胰管内径可正常。5、胆管扩张：胰腺癌和肿大的淋巴结浸润或压迫胆总管，引起胆道梗阻，胆管扩张。超声可见扩张的胆总管中断于胰腺的低回声肿物内。6、胰周血管的压迫和侵犯：7、周围器官的侵犯：常侵犯的器官有十二指肠、胃、脾、胆囊等，器官表面的正常浆膜界面消失。8、淋巴结转移：胰周淋巴结肿大，内部低回声。一般认为1cm以上的淋巴结转移性肿大可能性大。9、胰腺后腹膜增厚：腹膜后组织回声减低，脾静脉背侧到肠系膜的垂直距离大于0.7cm。表明腹膜后神经丛和肠系膜根部受侵犯。鉴别诊断边界内部回声胰管胰腺癌浸润性/蟹足样低回声高度扩无包膜不均匀均匀胰岛细胞瘤清晰/整齐强回声不扩可有包膜胰腺癌慢性胰腺炎病史化验隐匿，渐重反复淀粉酶高胰腺增大有浸润无浸润内部回声不均低回声弥漫强回声胰管扩张均匀性扩张串珠状扩张转移有无胰头癌壶腹部瘤胰头肿块有无胰管扩张重轻胆管扩张重轻IVC受压不受压脾脏疾病脾脏超声解剖脾是人体最大的淋巴器官