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-1-泰安市中心医院2013年计划内购置医疗设备申请表申请科室：生殖遗传科编号：拟购置设备基本要求名称超声中药导入治疗仪数量1单位台产地□国产□进口预计金额3.5购买日期□1季度□2季度□3季度□4季度推荐品牌型号1品牌联系方式型号2品牌联系方式型号3品牌联系方式型号主要技术参数123拟购置设备可行性分析使用性质□诊断类□治疗类□辅助类□高值配件更新情况□新购设备□更新设备配套设施要求场地要求是否有专业操作人员□有□无同类设备现有数量统计科室台院内台市内台省内台是否为开展新技术、新业务配置□是名称：□否所开展的新技术、新业务是否已审批□是□否□非新技术收费标准预计年最低使用人次有无配套耗材□有耗材价格：□无单台设备回收期：年购买本设备是否会减少其他项目的收入？减少的程度如何？-2-社会、经济、技术效益分析：1、社会效益：中医妇科2、经济效益：3、技术效益：申请科室主任签名：年月日设备管理委员会意见：年月日院长意见：年月日注：1、请各科室认真论证后将表格中所有内容填写完整，如表内不够填写，可另附纸。