超声引导“两-两穿刺法”PCNL通道的建立.

余伟民程帆泌尿外科武汉大学人民医院超声引导“两-两穿刺法”PCNL通道的建立SoloUltrasound-GuidedAccessinPCNL安全：通道相关并发症少高效：结石的清除率高易学：降低手术难度、学习曲线短、易于推广Ⅰ.理想PCNL通道?理想PCNL通道Ⅱ.穿刺的辅助方法•超声优点：安全：辐射暴露少；也无需造影剂对肾功能不全，孕妇，小儿等特殊患者更适合肾周结构清晰，有效预防临近脏器损伤精准：相比较IVU和CT,更能提供实时立体化构图穿刺方向与深度实时监测，也可以清楚显示扩张导丝的位置经济：无X-ray的防护要求方便：容易携带缺点：不够直观，需要一定的超声影像知识•MajidpourHS.RiskofradiationexposureduringPCNL.UrolJ.2010;7:87–9.•ChalasaniV,BissoonD,BhuvanagirAK,MizziA,DunnIB.ShouldPCNLpatientshaveaCTinthepronepositionpreoperatively?CanJUrol.2010;17:5082–6.•KariniemiJ,SequeirosRB,OjalaR,TervonenO.MRI-guidedpercutaneousnephrostomy:Afeasibilitystudy.EurRadiol.2009;19:1296–301Ⅱ.穿刺的辅助方法•X-Ray优点：技术简单，结石和肾脏集合系统结构细节显示直观缺点：辐射暴露，操作复杂，构图平面化•CT，MRI设备条件，操作复杂，不常用•腔内引导特殊情况下适用•MajidpourHS.RiskofradiationexposureduringPCNL.UrolJ.2010;7:87–9.•ChalasaniV,BissoonD,BhuvanagirAK,MizziA,DunnIB.ShouldPCNLpatientshaveaCTinthepronepositionpreoperatively?CanJUrol.2010;17:5082–6.•KariniemiJ,SequeirosRB,OjalaR,TervonenO.MRI-guidedpercutaneousnephrostomy:Afeasibilitystudy.EurRadiol.2009;19:1296–301•穿刺时间：US-guided1.8minVSFluoro-guided3.2min•进入目标肾盏平均试穿次数：US-guided1.5次VSFluoro-guided3次•建立通道时间：US-guided4.8minVSFluoro-guided7.4minⅢ.方法两点定向超声引导经肾盏穹窿-盏颈轴线两步穿刺法“两-两穿刺法”两步穿刺PCNL通道建立中之肾脏相关解剖Ⅳ.穿刺路径选择Ⅳ.穿刺路径选择（1）感觉上是…超声下是…应该说是…实际上是…Ⅳ.穿刺路径选择（2）基本原则1—基于血管解剖的安全原则：通道路径尽可能避开弓形动脉以上肾血管走形•肾脏Brodel线位于后组盏的投影线附近•叶间动脉走形于肾柱中•弓形动脉主干走形于肾锥体底部两侧，越靠近中间分支越细肾动脉主干—前后两干—肾段动脉—叶间动脉—弓形动脉—小叶间动脉Ⅳ.穿刺路径选择（3）基本原则2—基于集合系统结构与结石分布的效率原则•首选中后组——肾盂、铸型、部分上下盏结石•下组——局限性下组肾盏结石•上组——局限性上组肾盏结石•超声医师更倾向于从下组肾盏建立经皮肾通道(94.6%vs82.3%,p=0.01)•超声医师建立的经皮肾通道清石效果差(79.9%vs90.6%，P=0.03）超声科医师与泌尿外科医师均能建立安全的经皮肾通道Ⅳ.穿刺路径选择（4）目标盏：“穹窿—盏颈”两点连线方向穿刺ABCA两点连线——通道穿透肾实质距离短，鞘活动好，视野广，且前行无血管雷区B实际操作中，小角度偏离轴线进针，依然安全，鞘活动能力一定程度受限C偏离轴线角度过大，刺伤肾柱血管风险增加，穿刺风险高，鞘活动能力有限实现最大化结石清除的“目标盏穹窿—盏颈轴线”即为穿刺路径Ⅴ.超声引导穿刺技巧（1）立体构图：寻找目标路径•调整探头方向使肾脏超声图像上下极与患者体位保持一致•先沿肾脏纵轴探查观察结石、肾盏及其关系，结合术前影像资料选择穿刺点（超声实时为主）•同时，查看肾周脏器与肾脏位置的关系Ⅴ.超声引导穿刺技巧（2）•从探头两端穿刺比侧面穿刺能更准确观察穿刺道保持穿刺针与探头的位置纵向一致，以利于观察针道看不到穿刺针：横向调整穿刺针，以使针与探头纵向一致探头方向为穿刺方向，应为固定不动针道观察平面视图侧面视图Ⅴ.超声引导穿刺技巧（3）皮肤选点：为目标盏穹窿-盏颈（两点定向）轴线的延长线与皮肤的交点（理论上）实际垂直进针，超声下针道为斜线：与患者体型、探头大小与弧度相关Ⅴ.超声引导穿刺技巧（4）•时机：超声监控下实时调整，靠近肾包膜时完成(A)调整好位置，随呼吸节律快速进针至肾盏(B)•要点：进入肾实质后如不理想应退至包膜外调整(C)偏差过大宜根据偏差角度调整皮肤穿刺点(D)两步穿刺：完成目标盏轴线方向进针的技巧第一步：从皮肤穿刺点至肾包膜外第二步：从肾包膜至肾集合系统内ACDB√×Ⅴ.超声引导穿刺技巧（5）•可见尿液自针鞘流出（金标准）•超声直接观察到针尖穿透穹窿进入肾盏，并抽吸到尿液•置入导丝可见导丝位于肾盏内，或经肾盏进入肾盂成功标准Ⅵ.无透视下通道扩张•扩张深度落空感——难以感觉特别是体壁厚，肾周纤维化比划深度——难以把握滑动，肾脏随扩张移位导丝触感——可靠导丝位于扩张器腔内，不受影响宁浅勿深？？？•扩张步骤依次扩张——安全有效间隔扩张——可行一步到位——也行Ⅶ.无透视下工作鞘置入•工作鞘置入直接到位——理想两步到位——先观察鞘与肾皮质位置，再置鞘必须两步——结石占据进鞘空间，先碎石移出空间再进鞘直接到位两步到位Ⅷ.小结目前上尿路结石治疗最为实用的临床技术--PCNL•超声是最为方便、实用且有效的穿刺引导方法•合适穿刺路径的选择是建立安全、高效PCNL通道的关键•超声引导“经肾盏穹窿-盏颈轴线两步穿刺法”（简称：两-两穿刺法）建立皮肾通道安全、有效•相比较：通道大小、扩张的方法，合适穿刺路径在避免出血中最为关键谢谢