超声引导下动静脉穿刺置管.

超声引导下动静脉穿刺置管泰山医学院附属医院急诊医学科张军利程岳雷史继学技术原理•超声引导置管（Ultrasound-guidedcannulation）被定义为在针穿刺皮肤之前用超声扫描来确定针的存在及其位置，然后进行即时的超声引导的血管穿刺过程。超声协助置管（Ultrasound-assistedcannulation）是指在没有超声即时引导的情况下，用针穿刺之前，用超声扫描来确定目标血管的存在及其位置。超声血管内定位（Ultrasoundverificationofintravascularplacement）是用超声成像描述来确定导引钢丝和导管在目标血管内的正确位置。静脉靠解剖动脉靠手摸平面内&平面外技术在国内外的应用和准入情况•超声引导下血管穿刺，在临床上已经有十多年的使用经验，根据发表的文章及指南，与基于体表标记的方法相比较，在中心静脉穿刺期间使用超声引导，产生的并发症更少，成功插入套管的尝试次数更少，过程持续时间更短且操作的失败次数更少。因此，美国医疗保健研究与质量局（ＡＨＲＱ）和英国临床优化研究所（ＮＩＣＥ）已发布了声明，提倡超声引导下进行静脉插管操作。•2002年9月英国临床技术研究院将超声引导中心静脉置管作为标准方法在全国推广AlanS.Graham,M.D.et.al.NEnglJMed2007;356:e21.超声引导纳入操作规范美国超声心动图学会和心血管麻醉医师协会联合出台了《2011ASE/SCA超声引导下血管插管指南》AnewUltrasound-guidedArterialCannulationMethodinSeverTraumaImproveSuccessRateHai-BoSong,M.M,Xin-ChuanWei,M.D.,WeiWei,M.D.,JinLiu,M.D.DepartmentofAnesthesiology,WestChinaHospital,SichuanUniversity,Chengdu,Sichuan610041,ChinaBackgroudArterialcannulationmaybeverydifficultandtime-consuminginseveretraumapatientswithpalpationmethodduetoweakpulse.Complicationswererelatetomultipleattemptstocannulatetheartery.Thepurposeofthisstudywastoestablishanewarterycannulatemethodwithultrasoundguided,avoidingtraditionalgoingthroughanddrawbacktechnique.compareultrasoundguidedversustraditionalpalpationplacementofarteriallinesfortimetoplacement,numberofattempts,sitesused.MethodsThiswasaprospective,randomizedstudyatatertiaryuniversityhospital.Inclusioncriteriawereseveretraumaadultpatientsrequiringarterialcatheterinsertionforintraoperativemonitoring.Patientswererandomizedto2groups,group1usedultrasoundimagingtoguidingarterialcannulation,group2usedtraditionalpalpationmethod.U-test,Wilcoxonsignedranksumtestwereusedforstatisticalanalysis.ConclusionsInthisstudy,anewultrasoundguidencemethodforarterycannulatewasestablished,ultrasoundimageofradialarteryandarterylinewasimprovedbyasaline-filledballoon(figure1,2).Comparedwiththepalpationmethod,thesuccessrateofultrasoundguidanceforarterialcannulationwashigher.Arteriallineinsertiontooklesstimeinultrasoundguidencegroup.Severtraumapatientcouldsharebenifitfromulrasoundguidencearterycannulate.ResultsInourstudy,weestablishanewultrasoundguidencemethodforarterycannulatebyusingasaline-filledballoon.Theimagequalityoftheradialarteryandarterylinewasimproved.26adultpatientswereenrolledinourstudy,ultrasound-guidedcannulatewassuccessinallpatientsofGroup1comparedtoonly10of13(76.9%)patientsinGroup2;allthepatientsofGroup1selectedradialarteryforcannulation,InGroup2radial,brachialorfemoralarterywereselected.Fewerattemptswiththeultrasoundguidengcewererequiredthanwiththetraditionaltechnique(14vs24,P0.05).ultrasoundgrouphadashortertimerequiredforcatheterinsertion(57+/-86secsvs.306+/-316secs,p=0.0006)技术的安全性、有效性、经济性及其与现有同类技术的比较可视VS.盲穿外周静脉与动脉、深静脉穿刺置管最大区别超声—使盲穿变为可视※床旁超声—优势•传统方法血管穿刺的局限性：•1.基于无解剖变异的假设，而少数情况下存在正常变异。•2.无法判断血管是否存在病变。•3.无法判断穿刺针和导丝的具体位置。•4.邻近组织结构的损害。•5.部分病人的体表标志无法观察或触摸到。•超声引导血管穿刺的优越性：•1.超声仪器体积小，便于移动；价格低廉；无放射性风险；实时图像。•2.超声引导可更精确评估血管的位置、充盈程度、实时观察导丝/管的置入。•3.减少操作的次数，降低反复操作导致损伤的几率。•4.减少并发症的发生率。•5.越来越多的文献和指南支持。MariantinaF,AndreasG,Vasilios,etal.CritCareMed.2011,39(7):1607-1612成人颈内静脉置管超声VS常规超声引导提高颈内静脉穿刺置管的成功率0102030405060708090100总成功率误穿颈总动脉颈总动脉血肿气胸导管相关性感染超声引导体表定位CritCare.2006;10(6):175.安全性传统技术穿刺PK超声引导穿刺开展该项技术的必要性•血管穿刺置管是一项临床基本技能，操作的成功率取决于患者解剖结构、合并症及操作者水平等。急诊医学科总体业务量逐年增加，随着可视化技术的发展，特别是超声技术在急诊、临床麻醉、重症医学中的使用，超声引导下血管穿刺的临床应用日趋增多,超声被誉为现代医生的“第三只眼睛”。精细操作精细解剖精确定位•急诊医学科动静脉穿刺置管有关临床应用：1.持续监测动脉血压；2.血气分析，ACT；3.危重病人CVP监测；4.Swan-Ganz导管监测；5.PiCCO监测；6.ECMO；7.外周静脉穿刺困难；8.大量、快速扩容通道；9.长期输液，静脉给药（化疗、高渗、刺激性等）；10.胃肠外营养治疗；11.血液灌流、血液滤过、血浆置换等血液净化技术；12.经股动脉主动脉内球囊加压；13.经颈动脉区域灌注；14.心电引导床边心内膜紧急临时心脏起搏术；15.其他。新技术应用方案•适应证：所有的血管穿刺置管，包括中心静脉、周围静脉穿刺置管，血液净化治疗，各种危重病人监测（持续监测动脉血压，CVP监测，Swan-Ganz导管监测，PiCCO监测等），动脉穿刺置管，经股动脉、桡动脉的介入治疗等。•禁忌证：同血管穿刺禁忌症，如凝血功能障碍，穿刺点附近感染，血管栓塞等，不合作，燥动不安的病人。•风险处置预案：1.肺与胸膜损伤:插管后常规X线检查，可及时发现有无气胸存在。少量气胸一般无明显临床症状，气压小于20%可不做处理，但应每日做胸部X线检查，如气胸进一步发展，则应及时放置胸腔闭式引流。如患者于插管后迅速出现呼吸困难、胸痛或发绀，应警惕张力性气胸之可能。一旦明确诊断，即应行粗针胸腔穿刺减压或置胸腔闭式引流管。2.动脉及静脉损伤:动脉损伤及静脉撕裂伤，可致穿刺局部出血，应立即拔除导针或导管，局部加压5-15min。如果血肿较大，必要时要行血肿清除术。3.神经损伤:常见臂从神经损伤，患者可出现同侧桡神经、尺神经或正中神经刺激症状，患者主诉有放射到同侧手臂的电感或麻刺感，此时应立即退出穿刺针或导管。4.胸导管损伤:左侧锁骨下静脉插管可损伤胸导管，穿刺点可有清亮淋巴液渗出。此时应拔除导管，如出现胸腔内有乳糜则应放置胸腔引流管。5.纵隔损伤:纵隔损伤可引起纵隔血肿或纵隔积液，严重者可造成上腔静脉压迫，此时，应拔除导管并行急诊手术，清除血肿，解除上腔静脉梗阻。6.空气栓塞:预防的方法为：嘱患者屏气，以防深吸气造成胸腔内负压增加，中心静脉压低于大气压，空气即可由穿刺针进入血管。7.导管栓子:导管栓子是由于回拔导管时导针未同时退出，致使导管断裂，导管断端滞留于静脉内形成的。导管栓子一般需在透视下定位，由带金属套圈的取栓器械经静脉取出。8.导管位置异常:置管后应常规行X线导管定位检查。发现导管异位后，即应在透视下重新调整导管位置，如不能得到纠正，则应将导管拔除，再在对侧重新穿刺置管。9.心脏并发症:如导管插入过深，进入右心房或右心室内，可发生心律失常，如导管质地较硬，还可造成心肌穿孔，引起心包积液，甚至发生急性心脏压塞（心包填塞），因此，应避免导管插入过深。10.静脉血栓形成:可发生于长期肠外营养支持时，常继发于异位导管所致的静脉血栓或血栓性静脉炎。一旦诊断明确，即应拔除导管，并进行溶栓治疗。11.空气栓塞:除插管时可发生空气栓塞外，在输液过程中，由于液体滴空，输液管接头脱落未及时发现，也可造成空气栓塞。因此一定要每日检查所有输液管道的连接是否牢固，并避免液体滴空。在应用缺乏气泡自动报警装置的输液泵时更应注意，如有条件最好使用输液管终端具有阻挡空气通过的输液滤器，这样即使少量气泡也不致通过滤器进入静脉。另外，在导管拔除同时，空气偶可经皮肤静脉隧道进入静脉，故拔管后，应按压加揉擦进皮点至少20min，然后严密包扎24h。12.折管:多由于导管质量差，病人躁动厉害，导致导管折断，多在导管根部折断。因此劣质导管一律不用，要妥善固定好导管，且针体应留在皮肤外2-3cm，并用胶布加固。13.导管阻塞:防止导管扭曲、受压；输血前后用生理盐水充分冲洗；用稀释肝素液封管，可防止导管阻塞情况发生。疑有管腔堵塞时不能强行冲注，只能拔除，以防血块栓塞。14.导管败血症:指接受胃肠外营养或液体治疗的患者出现临床败血症，而全身各组织器官又未能发现明确的感染源，且败血症的症状和体征，在拔除中心静脉导管后得以控制或缓解。导管头端培养及血培养阳性可作为诊断的依据