超声引导下微波消融治疗原发性肝癌进展

超声引导下微波消融治疗原发性肝癌进展【摘要】临床上原发性肝癌常用的治疗方法有外科手术、肝动脉化疗栓塞术、热消融治疗、无水乙醇注射、放疗等。热消融技术主要包括微波消融、射频消融、激光、高强度聚焦超声等。微波消融治疗技术具有热效率高、热场均匀、凝固区坏死彻底、创伤小、痛苦小等特点，在肿瘤局部热疗中有明显优势。超声引导下的微波消融治疗近年来的临床应用较为广泛，并取得了较好的疗效。本文就原发性肝癌在超声引导下微波消融治疗情况作一综述。【关键词】原发性肝癌；超声引导；微波消融治疗原发性肝癌是临床常见的恶性肿瘤之一，其死亡率极高。原发性肝癌的临床症状不典型，早期多无症状，大多数患者就诊时已处于疾病晚期，短时间内可出现腹水、恶病质，甚至死亡。在我国，原发性肝癌在恶性肿瘤死亡中仅次于肺癌，位居第二，其恶性度高、病情进展快，严重威胁患者生命安全。临床上原发性肝癌的发病率逐年上升，引起了人们的普遍关注，常用的治疗方法有外科手术切除术、动脉化疗栓塞术、无水乙醇注射、微波凝固术、放疗等［１］。近二十年来，随着医学的发展，超声引导下的微波消融治疗逐渐应用于原发性肝癌的临床治疗中，因其具有创伤小、不良反应少，相对手术较为安全，特别是应用于老年患者中，具有重大临床意义［２］。适合推广使用。１、超声引导下微波消融的治疗方法患者取合适的体位，首先采用超声对肝肿瘤进行定位，明确肿瘤的位置、数目、大小、周围组织情况等，制定最佳的穿刺路线即穿刺位置、深度、角度等。麻醉方式可选择静脉麻醉或局部麻醉。穿刺时应注意避免损伤肝脏附近的脏器或血管，超声引导下将微波消融针置入穿刺前预定的肝肿瘤部位。微波频率为２４５０ＭＨｚ，并依据肿瘤情况选择功率及治疗时间组合。肿瘤常用微波消融功率为４０～６０Ｗ，临床常用的能量组合为４０Ｗ，２０～３０ｍｉｎ或５０～６０Ｗ，８～１０ｍｉｎ，阻断肿瘤血管多采用７０～８０Ｗ，１００～２００ｓ。对于直径≤２０ｍｍ的原发性肝癌，可一针灭活。直径在２０ｍｍ至４０ｍｍ的原发性肝癌需２针组合。直径＞４０ｍｍ的原发性肝癌则需多针组合消融，两针之间的间距一般应＜２０ｍｍ。当肿瘤直径大于等于３ｃｍ时，应采取由内向外、由深到浅的治疗方式，应用热效应的叠加作用进行多点治疗，确保热效应作用的范围超过肿瘤边缘，其超过距离应大于肿瘤边缘０.５ｃｍ［３］。在治疗过程中，应用超声实时监测微波针位置，消融区范围，消融区与周围组织器官距离关系等。治疗结束后拔出微波消融针，退针时注意凝固针道，穿刺点压迫止血。随后超声造影了解微波凝固范围及有无遗漏或肿瘤残留，必要即时补做微波治疗，尽量达到一次治疗完全灭活目的。３天复查超声，根据肿瘤的灭活情况，判断患者是否需要进行再次治疗。微波消融的原理如下：使用微波热效应。有两种加热机制：一、离子加热二、偶极子加热。微波辐射能够产生较强的电磁波，让组织或细胞的带电粒子高速振动，与其周围的离子或分子发生碰撞从而产生大量的热量，导致癌细胞或组织发生热凝固而变性坏死，达到杀灭癌细胞的目的。电磁波使得微波波及范围内的水分子等偶极分子高速运动，在这些偶极分子的运动过程中，通过摩擦、碰撞等产生热量，即可导致局部温度的骤然升高，微波针中心的温度最高可超过１４５℃，能够使肿瘤组织变性死亡［４］。２、超声引导下微波消融的优点２.１微创治疗、操作简单、安全性高超声引导下的微波消融治疗，首先用超声的准确定位及实时引导，使得微波针精准到达病灶部位，在穿刺、治疗的过程中可避免周围脏器的损伤，仅仅是热效应下的凝固治疗原位灭活肿瘤，无需切除肝脏组织，能够最大程度地保存肝脏的正常组织，降低治疗对肝脏功能的破坏。相对于手术治疗其不良反应少、风险低，而且患者住院时间较短，能够节省治疗费用，减轻患者负担。２.２疼痛可耐受微波消融可选择静脉麻醉及局部麻醉，局部麻醉时因在治疗的过程中产生热效应，从而可给患者带来局部疼痛，治疗前配合注射镇痛药物，均在患者耐受范围内，不会影响患者的预后情况。老年肝癌患者是一类特殊的群体，具有身体机能差、耐受力低、基础疾病多等特点，导致老年患者在治疗过程中极易出现各种并发症，严重影响其预后，甚至死亡。但在王建斌、梁萍、于晓玲等人的关于不同年龄段原发性肝癌微波消融临床研究中，其研究了微波消融治疗在老年患者中的应用效果，结果显示不同年龄段患者的治疗不良反应率、术后复发率和生存率间没有差别。由此说明，老年患者能够耐受超声引导下微波消融治疗，不良反应少，且效果良好。２.３能量高、热效应强微波消融的治疗原理是微波辐射，其产生的电磁波的能量密度范围可以达到周围２ｃｍ的范围内；相比射频消融对于病灶组织的加热范围较为局限，仅是几毫米范围内，而剩下部位的加热要依赖于热效应的传导，在传导过程中热量损失很大一部分，导致较大肿瘤治疗效果不佳。但是微波消融产生的能量较高，作用范围较广，穿透病灶血管的能力强，微波消融的治疗效果更好［５］。大量的临床实践表明，在原发性肝癌的治疗中，采用微波消融治疗的一次消融率可达９４.９％，复发率为１１.８％；而使用射频消融治疗的一次消融率为９３.１％，复发率为２０.９％。这是由于微波消融产生的能力高，其热效应更强，肿瘤的原位灭活效率较高。３、超声引导下微波消融的疗效大量的临床实践研究表明使用超声引导下微波消融治疗早期肝癌或小肝癌的复发率、转移率、生存率等与手术切除没有差异，甚至微波消融治疗能够达到临床治愈的效果［６］。而且有研究证明超声引导下微波消融治疗原发性肝癌适用于各个年龄段的患者，只要符合治疗的适应征，均可进行治疗，不同年龄段患者的远期生存率没有差别。４、超声引导下微波消融的注意事项４.１采用微波消融治疗肝癌时，提高其一次性消融率很有必要，在治疗的过程中，凝固范围要超过病灶边缘０.５ｃｍ，确保肿瘤的完全灭活。对于直径超过３ｃｍ的肿瘤，需多针组合消融，采取由内向外、由深到浅的治疗方式，应用热效应的叠加作用进行多点治疗［７］。４.２在微波消融的治疗前，应用超声定位肿瘤，评估肿瘤的大小数目、具体位置、毗邻关系等情况，并制定最佳的穿刺方案。在治疗过程中，应准确评估微波产生的热场强度、范围，并使用超声实时监测，确保完全覆盖肿瘤的同时能够避免胆囊、膈肌、胃、十二指肠以及邻近血管的损伤。４.３微波消融要求引导者和操作者熟练的配合，要求医疗人员要有熟练技术及丰富经验，能够及时发现问题并给予最恰当的处理。５、超声引导下微波消融的并发症防治５.１消融后综合征⑴疼痛，是最常见的症状，发生率为６０％～８０％。疼痛多为轻到中度，一般不需治疗，１周左右自行消失；部分病人需给予止痛治疗。⑵发热，治疗后的１～３天约５０％～７５％的病人出现发热，持续３～１０天。原因多为肿瘤坏死导致机体的吸收热。一般发热不需处理，当病人体温超过３８.５℃时，可给予物理降温。⑶恶心、全身不适等，对症处理可缓解。５.２肝功能异常治疗后１～２天出现转氨酶升高，可达到治疗前的２～１０倍，升高的程度与肝脏基础状态相关。一般无需治疗。少数肝功能差及合并腹水的病人可给予护肝、补充蛋白及利尿治疗。５.３胸腔积液多数为反应性胸水。由于肿瘤靠近膈面，消融治疗对膈肌和胸膜的刺激所致；无症状的胸水无需治疗，可自行吸收。如因大量胸水病人出现呼吸困难，超声检查提示胸水多，应进行胸腔抽液引流。５.４皮肤烫伤早期报道多发生于肿瘤近肝表面的病人。使用冷循环微波消融针后少有报道。５.５其它少见并发症⑴肠道穿孔。多发生于有腹部手术史的患者，肠道有粘连，蠕动差，当肿瘤靠近肠道时，容易发生肠道的热损伤。⑵胆管损伤。多发生于肿瘤邻近肝门部，消融治疗时温度的监测可避免胆管的损伤。⑶针道瘤细胞种植。出现在皮下。种植肿瘤可再次消融或手术切除。⑷肝被膜下血肿或腹腔出血。发生率很低⑸感染很少发生，肝脓肿或脓胸多见于糖尿病患者。部分肝癌患者因免疫力差，术后针孔或坏死的肿瘤组织发生感染［８］。综上所述，采用超声引导下微波消融的治疗肝癌效果好，具有微创、安全、治疗效率高等特点，适合在各个年龄段的肝癌患者使用。但仍存在一些问题等待研究解决如肿瘤形态不规则或肿瘤体积较大时潜在的消融不完全可能，要如何改进术前对病灶超声定位及设计方案，如何提高消融灶影像监视辨识度和术者的技术熟练程度及经验等；与此同时可研究其与ＴＡＣＥ、放化疗、生物靶向治疗等治疗方式的联合应用，寻找治疗肝癌最优组合模式，在未来的一段时间内，仍需要我们不断努力，更加深入地研究原发性肝癌，从而发掘出更好的临床治疗手段，提高患者预后情况。参考文献［１］陈建，钱晓芹，陈晓，金霞，颜朝晖.超声引导下经皮微波消融较大肝癌治疗策略探索［Ｊ］.武警医学，２０１３，０７（２５）：６１６－６１９［２］王建彬，梁萍，于晓玲，程志刚，于杰，于明安，刘方义.超声引导下微波消融治疗不同年龄段原发性肝癌生存分析［Ｊ］.医学研究杂志，２０１３，０８（０８）：２３－２６［３］张丽英.超声在原发性肝癌微波消融中的应用［Ｄ］.华中科技大学，２０１３［４］张丽英，李开艳，张婷婷，高孟.原发性肝癌直接微波消融的疗效分析［Ｊ］.华中科技大学学报（医学版），２０１３，０６（１６）：７０７－７１１［５］程朋，苏晓妹，朱亚杰，曾勇，刘明昌，魏东.超声引导下微波消融治疗转移性肝癌的疗效分析［Ｊ］.实用癌症杂志，２０１４，０７（１４）：７９７－７９８＋８０１［６］苏晓妹，张涛，程朋，谭勇.超声引导下微波消融治疗２５例复发性肝癌［Ｊ］.肿瘤学杂志，２０１１，０７（８）：５３０－５３２［７］李洁，李建志，荆雪虹.超声引导微波消融治疗原发性肝癌的护理［Ｊ］医学影像学杂志，２００９，１２（１６）：１５７７－１５７９［８］孙文郁，姜洪磊，于浩，许东，梁健.超声引导联合腹腔镜微波消融治疗特殊部位肝癌的临床体会［Ｊ］.中国普外基础与临床杂志，２０１２，０２（３２）：１８８－１９