超声引导囊肿穿刺(叶新华).

超声引导囊肿穿刺硬化治疗南京医科大学第一附属医院超声医学科叶新华介入性超声（InterventionalUltrasound）是现代超声医学的一个分支。其主要特点是在实时超声的监视或引导下，完成各种穿刺活检、X线造影以及抽吸、插管、注药治疗等操作，可以避免某些外科手术而达到与手术相媲美的效果。术中超声和内镜超声将超声探头置入体内，用以完成各种特殊的诊断和治疗。介入性超声的内容（1）诊断应用范围1、超声引导经皮穿刺细胞学、组织学活检，抽吸物常规、生化、细菌学检查，X线造影2、体腔内超声（胃、食道、尿道、阴道、直肠、膀胱等）腔内超声诊断、针吸活检、针刺抽吸物活检3、宫内胎儿诊断羊水生化、遗传学检查、绒毛活检4、手术中超声超声扫描、针吸活检、抽吸物化验注：引自董宝玮主编《临床介入性超声学》，1990年10月第一版，第4页。介入性超声的内容（2）治疗应用范围1、囊肿、脓肿、积液穿刺抽吸、插管引流、药物注射、脓肿冲洗2、胆系疾病胆道置管引流、胆囊置管引流及溶石、排石3、肿瘤治疗药物注射、同位素颗粒植入、微波天线瘤内注射（温热疗法）4、体腔内超声某些含液病变穿刺抽吸治疗、穿刺抽吸取卵5、宫内胎儿处理胎儿输血、多胎妊娠处理、胎儿治疗性穿刺引流术6、手术中超声术中监护、液性病变抽吸引流、胆道造瘘、扩张脑室置管内引流术注：引自董宝玮主编《临床介入性超声学》，1990年10月第一版，第4页。是介入超声的重要内容之一，是最值得推崇和超声医生骄傲的方法，效果立竿见影，价钱便宜，痛苦小，安全有效。也帮外科医生将精力投入到更大更深入更疑难病人的研究和治疗中去。√囊肿介入超声治疗一、囊肿介入的目的1．诊断性穿刺腹部含液性病变声像图表现不典型，无法明确其性质囊壁厚而不规则有乳头状突起囊腔内有异常回声或临床高度怀疑恶性病变，需进一步明确诊断2．治疗性穿刺(1)腹部脏器单发或多发囊肿大于5cm(2)有明显症状和体征：肝、胰、脾囊肿出现腹胀或腹痛肾囊肿出现腰背酸痛卵巢囊肿有痛经或有月经紊乱(3)压迫周围脏器引起继发性合并症：肝、胰囊肿压迫胆管引起胆管扩张胰腺囊肿压迫胃肠引起胃肠梗阻肾囊肿压迫肾动脉引起继发性高血压或肾积水(4)年老体弱不宜手术治疗者(5)囊肿合并感染(6)有破裂危险或发生脏器扭转有破裂危险多见胰腺假性囊肿脾外伤性囊肿较大卵巢囊肿常可发生扭转二、囊肿介入的禁忌证1．严重出血倾向2．酒精、局部麻醉药过敏者3．糖尿病患者血糖未控制稳定，尤其是穿刺径路需经肠道者4．肠梗阻且穿刺必须经过肠道者因肠道高度肿胀、扩张、瘀血，穿刺后易引起肠穿孔或腹膜炎5.囊肿位于穿刺盲区穿刺途径难免损伤大血管6．囊肿可能与胆道、胰管或肾盂、输尿管相通者肾盂源性和钙乳症肾囊肿往往与肾盂、肾盏相通胰腺囊肿囊液淀粉酶活性很高往往提示囊肿与胰管有相通这些囊肿注入硬化剂后会损伤尿路、胆道或胰管上皮，引起严重后果7．某些先天性囊肿或病变Caroli氏病（扩张）、先天性胆总管囊肿、重复肾输尿管异位开口并肾积水——不能作硬化治疗先天性多囊肾、多囊肝——一般亦不作硬化治疗，因为注入硬化剂会过多损害仅存的肝、肾功能，对于多数穿刺性抽液也只能起暂时缓解作用，仅适应个别较大囊肿压迫周围脏器所致合并症。8．包虫囊肿以往禁忌穿刺，因为穿刺会导致包囊虫播散或过敏性休克但近年来国内外学者报告对包虫囊肿进行引流，并注入甲醛和硝酸银以及酒精硬化治疗的成功经验，未见出现种植及过敏性休克等并发症囊肿治疗历史腹腔镜开窗术1985年超声引导肝囊肿硬化术1981年超声引导肾囊肿酒精硬化术传统外科手术肝叶切除术及开窗术90年代80年代中期后80年代以后80年代以前综合比较比较项目手术切除腹腔镜开窗超声介入硬化价格8000-1000010000-150001000-4000住院时间10-15d7不需住院-3d麻醉连硬外麻全麻局麻手术时间3小时1-3小时30分钟术后痛苦大大小疗效结果中央部囊肿无法切除只对肝前后边缘囊肿边缘及中央囊肿均可治疗1.抽液法2.注射保留法3.冲洗法4.局麻+冲洗法超声引导下囊肿治疗方法5.局麻+置换法6.新型硬化剂（聚桂醇注射液）硬化剂–传统的硬化剂主要是无水酒精，虽然廉价易得，疗效肯定，但注射时伴随的短暂剧痛、醉酒样反应、肝肾潜在的损害，介入医生、患者心存顾忌。–聚桂醇新型硬化剂的优势是注射时无刺激性，不产生剧烈疼痛、无醉酒反应，无毒副反应，有药物注册批号。–囊肿治疗成为更轻松更容易在门诊治疗的手段硬化剂选择(1)95-99.5％乙醇(2)四环素(3)鱼甘油酸钠(4)2-3％碘酊(5)冰醋酸(6)磷酸铋(7)聚桂醇硬化剂聚桂醇无水乙醇鱼肝油酸钠高渗葡萄糖四环素注射液用哪一种硬化剂？硬化剂几种硬化剂的比较比较项目无水乙醇聚桂醇鱼肝油酸钠价格低廉较高低廉副作用剧痛，醉酒，过敏轻微过敏，有刺激性痛，可致肺纤维化来源外用制剂有药品注册有药品注册治疗时间复杂费时，需多次一次完成较易术中麻醉需要囊内局麻无需囊内局麻一般不需疗效结果好好较好无水乙醇治疗囊肿机理无水乙醇使囊壁上皮细胞脱水、蛋白质凝固变性、细胞破坏、组织收缩、改变磷脂蛋白和脂蛋白的比例，使之转运氨基酸能力下降，以及钙内流异常导致细胞死亡，从而破坏囊壁内皮，使其丧失分泌功能；另一方面还能使囊腔产生无菌性炎症，使囊腔粘连闭合，囊壁凝固钙化而消失。研究表明，注入酒精量为囊肿液容量的12％以上，就足以阻止囊肿再形成以25％容量最为理想，即能使酒精与囊壁上皮细胞完全接触并发生内壁上皮细胞凝固，失去分泌功能，又不致于因囊内压力过高而使酒精外溢。若按抽出囊液量计算，其酒精量超过50ml，应分次作硬化治疗，每次用量最好不超过40ml，保留酒精不应超过20ml●聚桂醇名称：1%乙氧硬化醇（德文译）聚多卡醇（英文译）聚氧乙烯月桂醇醚（化学名称）规格：10ml：100mg95%聚氧乙烯月桂醇醚和5%无水乙醇组成是一种国产新型非油脂性清洁剂类硬化剂，并具有消炎、低局麻作用聚桂醇治疗囊肿机理聚桂醇是由十二醇经乙氧基化生产的，化学名称为聚氧乙烯月桂醇醚，是一种可引起组织损伤和肿胀的化学腐蚀刺激剂，会导致血管收缩而促进血块形成，作为血管内硬化剂应用于静脉曲张及出血。与乙醇相比具有局部麻醉功效，同时又保留乙醇的硬化作用，由于化学结构的改变，使聚桂醇的硬化作用稍微比无水乙醇温和，清洁囊壁，融合性更好，可以留置体内发挥持续的硬化效果。疗效更好，不良反应更少。无水酒精——传统硬化剂–疗效肯定，但注射时往往伴随的短暂–剧痛，部分病例出现醉酒样反应，并且可–能有周围肝肾损害的潜在风险聚桂醇——新型硬化剂–注射时无刺激性，不会产生剧烈疼痛，–无醉酒反应，无毒副反应囊肿硬化治疗适应症–＞5cm肝、肾囊肿，盆腔囊肿–有明显的临床症状，病人迫切要求治疗的囊肿–多囊肝、肾，有囊肿明显增大造成局部压迫症状或并发出血、感染者–临床要求治疗的假性胰腺囊肿、脾囊肿–……※病人的治疗预期和我们能达到的治疗效果一致原则！–针始终在中心，尽可能抽尽囊液–无水乙醇浓度大于90%才有效–不让空气进去，以免影响壁与硬化剂接触–肝囊肿宜选经正常肝组织进针，胰、腺肾以最短距离进针硬化治疗的具体操作方法–无水乙醇冲洗+聚桂醇保留法：1/3—1/4囊液量的无水乙醇冲洗后，根据囊肿大小留置10ml-20ml。–聚桂醇冲洗+留置法：按1/10—1/4量，最多50ml冲洗后，留置10ml-20ml。–聚桂醇留置法：囊肿＜500ml，超声下注入聚桂醇按抽出囊液体积的1/10～1/5体积，建议用聚桂醇留置10-20ml，留置体内最高量不超过60ml，无痛、无醉、简单有效，方便。硬化治疗的具体操作方法三、超声引导囊肿穿刺技术穿刺探头调试和校准准确的超声引导是穿刺成功的前提穿刺径路的选择穿刺径路的选择是穿刺成功降低并发症的关键，其选择的基本原则是：1.直接最短径路2.尽量避开重要脏器3.尽量减少贯穿非穿刺性器官清晰显示进针过程和穿刺针1.尽可能加大穿刺针与声束之间的夹角2.穿刺时动作敏捷、快速3.穿刺过程中快速提插针芯，以增强针尖的显示率四、器械、药物与术前准备(一)器械及药物1．超声穿刺探头及附加导向装置2．针具采用八光针或套管针20-22G适用于诊断用穿刺治疗用穿刺一般采用18-20G置管引流针具包括引流球囊导管(8-14F)、导丝、扩张管3．其它如纱布、手术刀片、注射器等小型穿刺专用探头及导向装置囊中介入治疗器械准备囊中介入治疗器械准备(二)术前准备1.常规检查血常规、血小板计数和出凝血时间2.检查肝、肾功能3.普鲁卡因及碘过敏试验(拟行X线造影检查)4.胰腺囊肿穿刺或穿刺途径可能经过胃肠道应禁饮食8-12小时五、方法与注意事项1.体位和进针肝脏囊肿穿刺可选择仰卧位或左侧卧位胰腺囊肿穿刺一般选择平卧位脾脏囊肿穿刺选择右侧卧位肾囊肿穿刺可选择侧卧位或俯卧位卵巢囊肿可选择平卧位上腹部进针路线尽量避开非穿刺部位如肺、肝、脾、胰腺、肠管和大血管胰腺囊肿穿刺应尽量避开胰腺实质盆腔内穿刺应尽量避开膀胱、子宫和髂动静脉，必要时选用经阴道后穹窿穿刺途径常规消毒皮肤和铺巾用生理盐水作耦合剂，超声检查充分显示囊肿部位，穿刺角度以7.5-10°最为适宜，确定进针径路在超声监视下，当穿刺针经皮达到腹膜时，嘱患者屏气，将穿刺针快速刺入囊肿内，使针尖保持在囊肿后方的1/2～1/3处。2.抽液和注药过程中逐渐调整针的部位针尖回声尽可能保持于囊肿后方的1/2～1/3处3.囊液检验①肉眼观察单纯性囊肿的囊液外观清亮、无色或淡黄色若穿刺液为脓液即可确诊囊肿合并感染抽出为陈旧性血液即为囊内出血或外伤性囊肿子宫内膜异位症即为巧克力样囊液②肾囊肿蛋白定性试验③实验室囊液检查4.硬化剂注射必须在尽可能抽净囊液后进行硬化剂注射量应根据囊液量多少决定注射酒精量按抽出液体量25％计算，一般不超过50ml，应保留10分钟后抽出，再注入5～20m1酒精保留注入聚桂醇按抽出囊液体积的1/10～1/2药量体积,留置体内最高量不超过60ml5.穿刺结束后，拔出穿刺针，消毒针孔并包扎术后常规观察血压、脉搏6-8小时嘱患者定期随访6.注意事项（1）注入酒精或其它硬化剂前务必将囊液完全抽净（2）注入硬化剂前，应确保穿刺针在囊内（3）注入硬化剂前，应明确囊腔是否与胆道、胰管或肾盂相通，以免注入硬化剂流入管道引起灼伤的不良后果（4）严格掌握酒精注入量，防止发生酒精过量的不良作用七、并发症常见并发症有：疼痛、呕吐，发热、一过性低血压和面部潮红似醉酒以及局限性化学性腹膜炎聚桂醇硬化治疗基本未见并发症发生病例介绍肝囊肿治疗肝囊肿是肝内一种常见良性病变，50岁以上的中、老年人发病达2—5%，囊肿大小差别较大，小的直径0.3—0.5cm，大的10cm左右，巨大者可占据大半个腹腔。可为单个，亦可为多个。肝囊肿治疗适应症：直径大于4cm单发、多发囊肿及多囊肝，肝脓肿。凝血酶指标正常，一般情况好者治疗后休息2天即可，不影响工作。3个月后逐渐消失。肝囊肿穿刺聚桂醇硬化治疗肾囊肿治疗肾囊肿是一种先天性病，单侧或双侧发病，40岁以上查体发病率约20%，50岁以上发病约50%。适应症：直径4cm以上的囊肿。一般情况好者可在门诊治疗。82岁男性患者，左肾上极囊肿，聚桂醇硬化治疗70岁男性患者，右肾下极囊肿，聚桂醇硬化治疗卵巢囊肿穿刺硬化治疗多囊肝多囊肾治疗多囊肝多囊肾是一种先天性遗传性疾病，可分婴儿型、成人型。婴儿型多囊肾属常染色体隐性遗传，少见，发病率1/10000成人型多囊肾属常染色体显性遗传，发病率1/1250，初期肾内仅有少数几个囊肿，随着年龄增长，发展为全肾布满大小不等囊肿，压迫肾实质，使肾单位减少。成人型多囊肾占晚期肾病10%，多为双肾型。该病发病机制不明，认为可能与肾小管梗阻或肾单位不同的部位局部扩张有关。王XX，M36多囊肾，最大囊肿10cm，肌酐530，血压升高，怎么办？盆腔巧克力囊肿介入治疗子宫内膜异位症(EM)是生育年龄妇女的常见病，发病可达10％一15％，且有浸润、转移和复发的恶性生物学行，成为难治之症。目前药物治疗EM虽有多种方案可以选，但仍无根治性