超声报告基本规范

安徽省超声医学质量控制中心UltrasonographyQualityControlCenterofAnhuiProvince超声报告基本规范四、超声报告的基本格式及要求五、超声报告的基本描述三、超声报告的基本内容二、超声报告的基本范畴一、前言安徽省超声医学质量控制中心2019年12月16日星期一超声诊断技术目前已经在各级医疗机构得到了普遍应用，专业技术人员队伍也不断壮大。但在超声检查技术迅速发展的同时，我们也看到了所存在的一些问题和不足如超声报告内容与描述的不规范、超声检查质量控制的不严格等，这些问题在国内临床超声领域普遍存在，也是阻碍超声医学发展比较突出的问题超声报告基本规范一、前言安徽省超声医学质量控制中心2019年12月16日星期一如何提高超声诊疗质量是摆在从事超声医学临床、教学、科研和管理人员面前的一个重要课题，其中规范超声报告的书写是规范超声诊疗行为和提升超声诊疗质量的重要环节这不仅要求超声从业人员在检查和治疗过程中严格执行操作常规，而且在报告书写时要做到客观、准确、科学、规范超声报告基本规范一、前言安徽省超声医学质量控制中心2019年12月16日星期一超声报告基本规范二、超声报告的基本范畴从临床应用角度超声诊断报告超声治疗报告超声诊疗报告从报告形式上常规超声检查报告特殊超声检查报告介入性超声报告常规超声检查报告B型超声检查报告彩色多普勒超声检查报告超声心动图检查报告产前超声检查报告急诊超声检查报告床边超声检查报告安徽省超声医学质量控制中心2019年12月16日星期一超声报告基本规范二、超声报告的基本范畴特殊超声检查报告经食管超声心动图检查报告经阴道超声检查报告经直肠超声检查报告血管内超声检查报告超声造影检查报告负荷超声心动图检查报告造影超声心动图检查报告介入性超声报告介入性超声报告（诊断、治疗、诊断及治疗）术中超声报告安徽省超声医学质量控制中心2019年12月16日星期一超声报告基本规范三、超声报告的基本内容（一）录入的必须信息医疗机构的名称超声报告的名目病人的一般信息（姓名、性别、年龄、科室、病区、床号、住院号、超声号等）超声项目（肝胆胰脾检查、超声导向肾穿刺活检等）超声影像信息（超声图像、超声描述、超声提示）报告医生、审核医师的姓名及签名检查时间、报告时间安徽省超声医学质量控制中心2019年12月16日星期一急诊超声检查报告应标明详细的检查时间到分钟特殊超声检查报告要注明检查的方式和途径，如经食管超声心动图检查、血管内超声检查超声造影检查、负荷超声心动图检查报告要注明检查过程中所用药物和造影剂的名称、剂量、时间以及使用方法介入性超声报告要说明介入的方式、途径、部位和目的（二）录入的特殊信息超声报告基本规范三、超声报告的基本内容安徽省超声医学质量控制中心2019年12月16日星期一超声报告基本规范四、超声报告的基本格式及要求（一）医疗机构名称医疗机构名称是指具有医疗执业资格和独立法人资格的医疗机构的全称，不能用简称，也不能用旧称，更不能随意加字减字，要同执业执照上名称完全一致如正确使用“皖南医学院弋矶山医院”名称，不能用皖医弋矶山医院，皖南医学院附属医院，皖南医学院附属弋矶山医院医疗机构名称一般位于超声报告的首行安徽省超声医学质量控制中心2019年12月16日星期一报告名目是指超声检查或治疗报告的规范化名称由超声的类型、方式、目的等要素构成，不要用简写，更不能使用非规范化的字词和术语如正确使用“彩色多普勒超声检查报告”名目，不能用彩超检查报告，彩色多谱勒超声检查报告报告名目一般位于超声报告的第二行，即医疗机构名称的下一行超声报告基本规范四、超声报告的基本格式及要求（二）报告名目安徽省超声医学质量控制中心2019年12月16日星期一一般信息是指患者的简单信息以及与超声检查或治疗密切相关的临床简要信息患者的姓名、性别、年龄、申请科室、住院号、病区、床号、超声号、临床诊断一般信息般栏一般位于超声报告的第三行，相当于报告题目栏的下方超声报告基本规范四、超声报告的基本格式及要求（三）一般信息安徽省超声医学质量控制中心2019年12月16日星期一仪器型号是指所用超声仪器的具体型号，由生产厂商以及仪器的型号组成要与仪器上标识的型号保持一致有英文型号的进口仪器尽量用原文，不用翻译的中文，如果要用也必须使用行业内部认可的中文型号超声报告基本规范四、超声报告的基本格式及要求（四）仪器型号安徽省超声医学质量控制中心2019年12月16日星期一超声项目是指超声检查、超声治疗的具体项目，由超声检查的部位、脏器、组织，以及介入超声的方式、途径、目的等要素构成尽可能用规范化的名称和术语，可以用行业内公认的简写。如使用规范的“肾输尿管膀胱检查”、“超声导向肾囊肿穿刺抽液硬化治疗”，也可以用公认的“泌尿系统检查”等简写超声项目可以放在一般信息栏的下方超声报告基本规范四、超声报告的基本格式及要求（五）超声项目安徽省超声医学质量控制中心2019年12月16日星期一超声图像是指在超声诊断和治疗的操作过程中，所获取的对诊断最有帮助的或者能充分说明治疗过程和效果的具有特征性的超声图像尽管超声显像是一个动态过程，获取的信息量要远远大于其它影像学检查，但大部分信息是正常信息，这部分信息无须保存，需要提取和分析的是对疾病诊断有价值的重要信息，贮存这部分信息便于嗣后分析以及病情变化或疗效评价的随访观察超声报告基本规范四、超声报告的基本格式及要求（六）超声图像安徽省超声医学质量控制中心2019年12月16日星期一超声描述是将超声操作过程中所获得的所有超声影像信息进行分析和总结后，通过规范化的专业语言加以概括性描述，以支持超声检查所得出的最后结论，或者以说明介入性超声诊疗的过程和结果一般以系统为单元，按脏器检查的先后顺序分别进行描述。如泌尿系统超声检查，可以按照肾脏、输尿管、膀胱依次进行影像描述超声报告基本规范四、超声报告的基本格式及要求（七）超声描述安徽省超声医学质量控制中心2019年12月16日星期一脏器的超声描述：先填写脏器的超声测量值，然后依次描述脏器的B型、D型等声图像表现超声心动图描述：首先报告心脏及相连接大血管的各项超声测量数值，如各房室腔及及大动脉内径、室壁厚度、瓣口流速、收缩及舒张功能参数等，然后分别描述二维、M型及多普勒超声心动图表现超声报告基本规范四、超声报告的基本格式及要求（七）超声描述安徽省超声医学质量控制中心2019年12月16日星期一中晚期妊娠超声描述：可以按照胎儿、胎盘、脐带、羊水依次描述胎儿超声描述：可以遵循由上而下、由表到里的原则，即先描述头颈、脊柱、四肢，后描述内脏超声报告基本规范四、超声报告的基本格式及要求（七）超声描述安徽省超声医学质量控制中心2019年12月16日星期一介入性超声按照操作的步骤对操作的过程及结果分别进行描述如超声导向肾囊肿穿刺硬化治疗：超声描述包括选择穿刺的部位及穿刺针型号、消毒铺巾、麻醉药品及方式、穿刺深度、抽吸液体的量及性状、注入硬化剂的品名及剂量、留观时间、术中及留观期间的不良反应和并发症，以及不良反应及并发症的处理等超声报告基本规范四、超声报告的基本格式及要求（七）超声描述安徽省超声医学质量控制中心2019年12月16日星期一超声提示是对超声操作过程中所获得的所有超声影像信息进行分析后的概括性总结，其依据是超声描述超声提示最先进入临床医生的视野，是超声报告中最为精华的部分，既要简单扼要，一目了然，又要符合临床诊断规范的要求（概况性、描述性、科学性、推断性、保护性）超声提示一般放置在超声报告的左下角区域超声报告的中下部分，占用的空间约为报告纸面的1/3至1/2超声报告基本规范四、超声报告的基本格式及要求（八）超声提示安徽省超声医学质量控制中心2019年12月16日星期一报告医生是从事超声操作而获取超声影像信息并对其做出分析和判断的医生，是超声诊断或治疗过程的主体报告医生要承担相关的医疗责任和法律责任必须具备超声医学专业的执业资格审核医师负责报告内容的审核，上级医师，副高及以上超声报告基本规范四、超声报告的基本格式及要求（九）报告医师与审核医师安徽省超声医学质量控制中心2019年12月16日星期一检查时间是指超声操作的具体时间报告时间是指发出超声报告的具体时间检查与报告的间隔时间很短，一般情况下，超声报告只要求标明检查时间，而不反映报告时间（不超过30分钟）常规的超声操作时间一般以日期为单位来表示急诊超声报告要明确检查、报告时间，具体到分钟超声报告基本规范四、超声报告的基本格式及要求（十）检查时间与报告时间安徽省超声医学质量控制中心2019年12月16日星期一•回声强弱•回声大小形状•回声多少•回声分布超声报告基本规范五、超声报告的基本描述（一）B型图像的描述安徽省超声医学质量控制中心2019年12月16日星期一血流检测（频谱及彩色）•血流的多少•血流的方向•血流的性质•血流的速度•血流的时间•搏动指数•阻力指数（二）D型图像的描述超声报告基本规范五、超声报告的基本描述安徽省超声医学质量控制中心2019年12月16日星期一•轮廓（境界、边界、边缘）•大小、形态•表面、包膜•内部结构、回声及伪像•功能状态（胆囊、胃、膀胱）•内部血流情况•有无异常病灶超声报告基本规范五、超声报告的基本描述（三）脏器的超声图像描述安徽省超声医学质量控制中心2019年12月16日星期一•层次是否清晰（模糊、不清）•结构是否完整（紊乱、破坏）•厚度是否正常（萎缩、肿胀）•对称性有否改变（不对称）•回声信号及血流信号情况•对运动、体位、加压等反应•有无异常病灶超声报告基本规范五、超声报告的基本描述（四）软组织及肌骨的超声图像描述安徽省超声医学质量控制中心2019年12月16日星期一•位置及周邻关系•境界（边界、轮廓）•大小、形态•包膜、囊壁•内部回声•血流信息（五）病灶的超声图像描述超声报告基本规范五、超声报告的基本描述安徽省超声医学质量控制中心2019年12月16日星期一血流信号的多少无血流信号（无彩色血流信号）血流信号较少（彩色血流信号星点状）血流信号较多（彩色血流信号呈短条状，或者伴星点状）血流信号丰富规则树技状（如生长的树枝）不规则树枝状（如杂乱堆积的树枝）超声报告基本规范五、超声报告的基本描述（五）病灶的超声图像描述安徽省超声医学质量控制中心2019年12月16日星期一血流动力学收缩期峰值流速（Vmax，Vs）舒张末期流速（Vmin，Vd）平均流速（Vmean）阻力指数（RI，RI=Vs-Vd/Vs）搏动指数（PI，PI=Vmax-Vmin/Vmean）超声报告基本规范五、超声报告的基本描述（五）病灶的超声图像描述安徽省超声医学质量控制中心2019年12月16日星期一心脏构形、功能及血流动力学指标•各房室腔内径、容积、室壁厚度、心肌重量及重量指数•心脏各瓣膜口速度•心脏功能指标：左室收缩及舒张功能，右室功能超声报告基本规范五、超声报告的基本描述（六）超声心动图描述（非先心病）安徽省超声医学质量控制中心2019年12月16日星期一二维及M型超声心动图特征各房室腔大小、形态，腔内有无异常回声室壁厚度及运动是否正常房间隔、室间隔连续性如何各组瓣膜形态、结构及启闭是否正常升主动脉及肺动脉内径是否正常，主-肺动脉之间有无异常通道冠状动脉主干起始正常与否，管壁及管腔有无异常回声心包是否增厚，心包腔有无积液等超声报告基本规范五、超声报告的基本描述（六）超声心动图描述（非先心病）安徽省超声医学质量控制中心2019年12月16日星期一彩色及频谱多普勒超声心动图特征各组瓣膜血流频谱及彩色血流显像是否正常各房室腔及大血管内有无探及异常血流信号超声报告基本规范五、超声报告的基本描述（六）超声心动图描述（非先心病）安徽省超声医学质量控制中心2019年12月16日星期一二维及M型超心动图特征心脏的方位，心轴线指向内脏方位