超声波结合康复训练治疗跟腱断裂术后的疗效观察

超声波结合康复训练治疗跟腱断裂术后的疗效观察白金1李宝纪2郭立群1摘要：目的：观察超声波结合康复训练治疗跟腱断裂术后的疗效。方法采用英国BTL超声工作站5710型治疗机辅以跟腱局部超声波治疗，每次治疗时间为15min，每日2次，2周为一个疗程，每疗程之间休息2天，共进行4个疗程的治疗。治疗组、观察组治疗8周后进行再次评定，采用徒手肌力法、测量关节活动度（ROM）对患者的踝背屈的肌力(MMT)和踝关节背屈进行评定。结果：观察组患者踝背屈肌力和踝关节活动度的恢复明显优于对照组。结论：超声波结合康复训练治疗跟腱断裂术后的疗效著。为此类运动损伤类疾病的康复治疗提供了新的有效方式。主题词：超声波；康复训练；跟腱断裂随着国人生活水平的提高，越来越重视健康的生活习惯，趁着周末等空闲时间“突击运动”的人也越来越多，因此伴随着的运动意外事故也逐渐增多。跟腱断裂是众多运动损伤当中没那个较为严重的一种，目前先进的手术基本能保证术后跟腱的完整性，但能否在短期内恢复患者的行动功能甚至达到损伤前的运动功能给现代医学提出了新的挑战。康复医学在跟腱断裂的治疗上有着较为全面的理论基础，我们有心探寻，在现代康复医学的里是否有更精炼更简单的办法来帮助患者恢复跟腱断裂术后运动功能的恢复。笔者曾接诊过多例的跟腱断裂术后患者，在康复治疗过程中发现运用超声波治疗结合康复训练的更有利于患者运动功能的恢复，现报道如下：1资料与方法1．1一般资料选取2012年12月-2014年12月由我院骨科及外院转至我科康复的23名跟腱断裂术后患者，入选标准：1.发病早期经MRI检查，明确患者跟腱断裂；2.其发现跟腱断裂后手术时间不超过72小时；3.手术创面恢复良好，无合并感染；4.来我科康复治疗时间距离发病不超过42天（6周）；5.均为首次发病；6.双下肢无合并骨关节损伤；7.神志清楚，检查合作，无认知和言语功能障碍；8.无周围神经损伤及感觉功能障碍。以上标准当中有一项不符合者从本研究中剔除。治疗的患者随机分为2组，其中观察组12例，其中男性8例，女性4例，平均年龄37.4岁，对照组11例，其中男性8例，女性2例，平均年龄39.1岁。经过统计学分析，两组组间差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。1.2治疗方法：两组跟腱断裂术后患者均接受骨与关节康复科常规临床康复治疗,在患者转入我科后即开始一般康复治疗,康复治疗程序包括以下几个阶段:1、术后第一阶段（保护和愈合期1-6周）：本阶段内康复治疗目的以保护修复的跟腱、维持关节活动度的同时尽量减少渗出和疼痛同时减少瘢痕的形成；本阶段患者需要在佩戴可调式踝足矫形器下使用腋杖和手杖下渐进负重，非负重下下肢肌力训练（包括股四头肌等下肢近段肌肉力量的训练，维持肌力在5/5级）、胫前肌等长收缩训练，训练后给予冷疗及抬高患肢可以控制疼痛和水肿，本阶段注意事项为避免被动牵拉跟腱，避免长时间下垂，踝背屈的活动度严格限制在中立位（0°）以内。当患者的踝关节疼痛和水肿得到控制，踝关节活动度达到中立位，下肢近段肌力达到5/5级时，即可进入下一阶段的康复治疗。2、术后第二阶段（早期关节活动6-12周）：本阶段内康复治疗目的以恢复正常步态，踝背屈的角度达到15°-25°，同时恢复踝背屈和外翻肌力到正常的5/5级。本阶段患者需要在腋杖或手杖的保护下佩戴支具完成患肢的完全负重，然后摆脱支撑穿鞋完全负重，完全负重时需要在鞋内放置足跟垫（使踝关节保持在跖屈20°-30°），随着踝关节活动度的增加，足跟垫的高度逐渐降低，直至完全摆脱足跟垫。本阶段训练是患者康复的重点，也是决定患者日后恢复的关键时期，治疗上给予患者非负重下踝背屈、跖屈、内翻、外翻练习，站立时的本体感觉训练，功率自行车训练，上台阶训练。物理治疗以按摩瘢痕，局部热疗为主，以达到软化瘢痕、活血化瘀的目的。本阶段的注意事项：所有肌力训练及日常生活能力训练都要保证在无痛的前提下进行，以防止跟腱疼痛和发炎，康复医师和治疗师要严格限制患者运动的强度，避免牵拉跟腱。当患者恢复正常步态，踝背屈角度达到20°，踝背屈、内翻、外翻的肌力达到5/5级时，即可进入下一个的康复阶段。3、术后第三阶段（早期肌力练习12-20周）：本阶段的目标是恢复全范围主动关节活动度，踝跖屈肌力达到5/5级，恢复正常的平衡能力及无痛功能性活动，具备下台阶的能力。本期的训练以踝关节的跖屈力量训练强调以离心运动为主，平衡功能训练以本体感觉为主，理疗及相关的瘢痕推拿为辅，在柔韧性达到要求后进行下台阶的练习，所有的治疗仍以无痛为核心准则，避免跳跃等高强度的跟腱负荷运动【1】。1.3对照组在上述治疗基础上，尤其注重给予局部超声波治疗，我科选取采用英国BTL超声工作站5710型治疗机辅以跟腱局部超声波治疗。强度选取：3W/cm2，1:4，100HZ。先在跟腱局部均匀涂擦耦合剂，将超声探头垂直接触跟腱部位进行治疗，移动速度大约为2cm/s，尽量避免在内、外踝部在骨头隆起部位长时间停留。每次治疗时间为15min，每日2次，2周为一个疗程，每疗程之间休息2天，共进行4个疗程的治疗，治疗过程中以感到温热酸胀等主观感觉为准，如在治疗时或治疗后出现较为明显的酸痛不适或骨膜刺痛，即应减小超声治疗强度。两组观察期间不采取任何可能干扰感觉的药物和治疗措施。1.4疗效评定标准治疗组、观察组患者于治疗前从肌力、关节活动度给予患者踝关节功能评定，治疗8周后进行再次评定，为保证评定的客观准确性，所有评定均保证由同一康复师组完成。采用徒手肌力评定患者踝背屈的肌力(MMT)，具体评分细则：0-5级对应0-5分，满分为5分；采用关节活动度（ROM）对患者踝关节背屈进行评定，具体评分细则：背屈角度对应实际分值，满分为30分。1.5统计学方法采用SPSS16．0统计软件进行数据处理，计数资料的比较采用X2检验，检验水准α=0．05。2结果两组跟腱断裂术后患者疗效比较见表1。表1两组跟腱断裂术后患者疗效观察比较(X±s)组别例数踝背屈肌力（MMT）踝背屈活动度（ROM）观察组124.14±0.6314.19±10.25对照组113.62±0.448.51±7.76治疗组与对照组比较：P0.053讨论跟腱断裂是现代人们运动当中常见一种较为严重的损伤类疾病，随着手术方法的改进和提高，足踝外科对跟腱的修复效果也非常明确，但伴随着现代康复的治疗手段却无法满足术后患者的康复需求，往往强行的牵拉不仅带来高风险，更给患者带来了较大的痛苦。现代康复医学在运动损伤方面已经初具规模，跟腱断裂的术后康复在国外已经发展的比较成熟，目前将其康复的过程分为了5个阶段，即保护和愈合期、早期关节活动期、早期肌力练习、晚期肌力练习、全面恢复体育技能。我科接诊的跟腱断裂术后患者，绝大多数年龄较轻，对运动功能恢复的要求目标较高，在康复治疗的过程中我们发现，现有的康复运动治疗手法较为单一，过度的牵拉导致的水肿往往给患者带来极大的痛苦，而疼痛带来的负面影响就是“被动制动”，往往造成患者病情的反复和康复信心的不足。超声波作用于人体时，由于物理机械振动的作用，可以对细胞结构和细胞内物质细微的“按摩作用”，这些变化可以松解结缔组织，特别是对于凝缩的结缔组织纤维可使之延长、变软，所以针对组织粘连、软化瘢痕具有重要的临床意义【2】（卓大宏中国康复医学北京华夏出版社p396-p397）。我们在康复治疗的同时，充分利用现代物理治疗手段，可以大大减轻患者恢复过程当中的痛苦，缩短治疗时间，减少费用。同时超声波的治疗方法也较广，遇到表面不平整的体表结构时可以利用水袋作为媒介，减少对骨膜刺激带来的疼痛；针对治疗面积较大的体表，还可以将需要治疗的部位没入水中，利用超声在水中传播损耗较小的特性，来进行治疗，同时也减少了人力成本的投入。当然在本研究过程中也存在不少问题，首先就是样本数量的不足，这与康复医学的新兴性和骨科临床医师康复意识薄弱都有很大的关系；其次个体化的影响，个人对疼痛耐受程度及康复治疗的配合程度，都对患者日后康复效果有着不可忽略的影响；最后，目前我们采用的评定方法客观性不足，在肌力及关节活动度的测量评估方面，人为主观性较强，影响因素较多，这对小样本的临床研究也有着很大的影响。总之，超声波结合康复训练治疗跟腱断裂术后是一种能减轻患者痛苦、缩短治疗周期、疗效确切的综合康复理疗方法，而且操作简便，实用安全，值得在基层临床上推广。参考文献【1】（美）赛奥帕莫斯卡（Cioppa-mosca,J.）,陆云.骨科术后康复指南[M]，天津：天津科技翻译出版公司，2009：457-466.【2】卓大宏.中国康复医学[M].北京:华夏出版社,2007:396-397.作者简介：（1）白金郑州大学附属郑州中心医院骨与关节康复、脊髓损伤康复科主治医师13783446884郑州市桐柏路195号（2）李宝纪宝鸡市中医医院康复医学科主治医师