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[教学目的与要求]一、掌握1、膀胱探测方法及正常声像图表现。2、膀胱结石、肿瘤、憩室、血块的声像图特点。二、熟悉1、膀胱解剖生理及正常声像图。2、膀胱常见疾病的主要临床表现、超声诊断及鉴别诊断。三、了解膀胱肿瘤的临床及超声分期。超声诊断学1、膀胱为贮尿器官，其大小。形状、位置及壁的厚薄随充盈程度和其相邻器官的关系而有所不同。膀胱空虚时呈锥体形，顶部细小，朝向前上方；底部膨大，朝向后下方；顶、底之间为膀胱体部；膀胱充盈时略呈椭圆形或近圆形顶部锥形变钝。膀胱底的下方为膀胱颈部，尿道内口位于该处，它是膀胱声像图正中矢状断面的重要标志。超声诊断学一、膀胱解剖概要：2、成人膀胱位于骨盆腔内耻骨联合后方。充盈的膀胱贴近前腹壁，使垂人盆腔的小肠攀推移向上从而构成盆腔超声检查的良好声窗。膀胱上面由腹膜覆盖，自其顶部后上方反折，在男性形成膀胱直肠陷窝，女性则形成膀胱子宫陷窝。膀胱后方有两侧输尿管。男性膀胱后下方有两侧精囊、输尿管及其壶腹部前列腺；女性膀胱后下与子宫颈和阴道相邻。膀胱后上方为乙状结肠或回肠。超声诊断学一、膀胱解剖概要：3、膀胱壁由肌层、粘膜下层和粘膜层构成，外面复以薄层疏松结缔组织。肌层由三层平滑肌构成，在尿道内口处构成膀胱括约肌。膀胱内面粘膜层形成许多皱襞，膀胱充盈时皱襞可消失。在膀胱底部有个三角地区，无粘膜下层，故显平滑，称为膀胱三角，为肿瘤和结核的好发部位。三角的尖向前下，续接尿道内口；底部两端有输尿管的开口。正常成人膀胱容量约为350－500ml。超声诊断学一、膀胱解剖概要：超声诊断学超声诊断学1、一般适用于腹部的超声检查仪器均可用于膀胱的检查。2、考虑到泌尿系超声检查的专业需要，备有膀胱检查的专用设备与相应的软件，如经尿道腔内探头、经直肠腔内探头，便于泌尿专业特殊需要。（一）、仪器：超声诊断学二.检查方法与正常声像图1、线扫探头：目前已少用。成人3.5MHz或3MHz，小儿为5MHz。2、扇扫探头：3、凸阵探头：为当前多数超声检查工作者所喜用，探头频率同前。4、腔内探头：（二）探头：超声诊断学二.检查方法与正常声像图膀胱腔内探头示意图超声诊断学二.检查方法与正常声像图膀胱腔内探头示意图超声诊断学二.检查方法与正常声像图(三)检查前准备:经腹部和经直肠扫查需适度充盈膀胱。嘱病人憋尿，或在检查前饮水500ml，直至有尿意。必要时可通过导尿管向膀胱注人无菌生理盐水250～400ml经尿道扫查应对探头和器械按规定进行严格的浸泡消毒。超声诊断学二.检查方法与正常声像图(四)体位:1、经腹部扫查采用仰卧位，充分暴露下腹部至耻骨联合。2、经直肠扫查采用侧卧位、胸膝位或截石位。3、经尿道扫查采用截石位。超声诊断学二.检查方法与正常声像图经直肠扫查，可用线阵或双平面探头，频率为5-7MHz。经直肠超声检查尤适用于对膀胱颈部、三角区和后尿道细微病变的观察。经尿道膀胱内超声检查，采用配有尿道探头的超声仪，作旋转式扫查。此法需与膀胱镜检查合用，在退出外套管前置人无菌尿道探头，故不增加患者痛苦。经外套管上的输水管注人生理盐水，适当充盈膀胱，缓慢移动探头，对膀胱各部位依次全面扫查。超声诊断学二.检查方法与正常声像图（五）、检查方法：在对膀胱扫查过程中，重点观察膀胱壁的轮廓、各层回声的连续性和完整性、厚度；内壁有无局限性凹陷或隆起；有无占位性病变及其浸润程度。彩色多普勒血流显像或彩色多普勒能量图（CDE）技术在膀胱疾病尤其对膀胱壁隆起性病变的诊断与鉴别诊断方面具有重要的意义。超声诊断学二.检查方法与正常声像图膀胱正常声像图超声诊断学•形态：横切面呈椭圆形，纵切面呈三角形。第十二章泌尿系统•周边为膀胱壁的强回声带。中心部为无回声区的尿液。超声诊断学1、部分容积效应伪像。两个挨近的物体为同一声束所投射，也就是此两个检查到的物体为同一切片厚度所含括，声像图上即出现二者相互重叠的图像伪像。此现象见于膀胱后壁，表现为类似泥沙样沉积的模糊回声，或类似膀胱壁上的突起物。超声诊断学（六）、膀胱声像图伪像二.检查方法与正常声像图2、除上述仪器本身形成的伪像以外，另一种是人体条件产生的伪像，在膀胱中常见的是尿液中含有大量的尿酸盐结晶，使膀胱腔内透声性差，众多散在回声，图像模糊。也有淤积膀胱后壁，貌似组织碎屑。3、膀胱前壁附近的腹壁混响效应的伪像表现为膀胱前壁混杂众多散在回声，使膀胱前壁模糊不清。改善或消除这种伪像的方法是：减小增益，或加用水囊、耦合垫提高探头与腹壁的距离。超声诊断学（六）、膀胱声像图伪像4、旁瓣效应的伪像在膀胱的声像图中可以有两种：一种是由于肠气产生的旁瓣效应伪像，表现为膀胱顶部或充盈饱满的膀胱两侧的膀胱腔内，明亮的弧形强回声带。另一种是女性在膀胱后壁，因子宫前突，声像图中子宫两侧出现“纱状披肩”样图像。鉴别此种伪像时可注意膀胱周围有无致成此种现象的原因。改变探头的投射角度，变化切位，移动体位，重复检查等观察异常表现是否固定不变。超声诊断学（六）、膀胱声像图伪像超声诊断学1、方法：纵切(一般为中线纵切面),取得上下径、前后经。横切取得宽径。（七）、膀胱的测量：超声诊断学（七）、膀胱的测量：超声诊断学2、膀胱容量的计算：（1）、V=0.5d1.d2.d3（2）、V=5PH如果残余尿量达30ml，应考虑有病理问题。大于50ml应考虑有，须明确原因。（七）、膀胱的测量：超声诊断学[病理特征]膀胱肿瘤是泌尿系最常见的肿瘤，男性发病多于女性。膀胱肿瘤分为上皮性和非上皮性两类。前者占95%～98%，且以恶性居多，其中移行上皮癌占90%，少数为鳞状上皮癌和腺癌。肿瘤好发于膀胱三角区，其次为侧壁。典型表现为无痛性肉眼血尿，晚期出现尿频、尿急、尿痛和排尿困难。超声诊断学三、膀胱肿瘤超声诊断学早期病变基底部狭窄或有蒂与膀胱壁相连，膀胱壁回声正常（提示未侵及肌层），振动腹壁可见肿瘤在尿液中漂动。晚期病变侵犯膀胱浅层或深层肌层时，肿物基底部增宽而固定，局部膀胱壁增厚，其层次模糊不清，常使膀胱壁回声的连续性破坏。三、膀胱肿瘤Tis期：原位癌，病变局限在粘膜内；T0期：乳头状带蒂，无浸润；T1期：病变累及粘膜层或粘膜下层；T2期：病变突破粘膜浸润浅肌层；T3期：病变浸润至深肌层（全肌层）或至膀胱周围；T4期：病变浸润至膀胱壁以外或膀胱邻近脏器、淋巴结转移。超声诊断学超声诊断学膀胱肿瘤多数表现为膀胱壁限局性增厚或隆起。隆起呈结节状或菜花状，向腔内突出。肿物大小不一，形态不规则，表面不光滑。有蒂肿瘤可随体位变化摆动或“漂动感”。膀胱肿物以高回声或中等高回声居多数，少数呈中低水平回声。极少数膀胱肿瘤呈弥漫性壁增厚。三、膀胱肿瘤超声诊断学三、膀胱肿瘤超声诊断学•膀胱壁呈局限性增厚；•以强回声等回声为多；•其后方多无声影；•可有输尿管扩张。超声诊断学•形态、大小各异。•可有蒂与壁相连。•部分可见肿瘤漂浮感。超声诊断学按国际抗癌协会（UICC）的分期，T表示临床分期；P表示病理分期。TIS／PIS原位癌预后良好T1/P1肿瘤只限于固有粘膜以内预后良好T2／P2浸润及浅肌层预后良好T3／P3浸润及深肌层一半以上预后不良T4／P4侵入膀胱以外组织与盆腔淋巴预后不良超声诊断学膀胱癌依据浸润程度可分为四期。①原位膀胱肿瘤（Tis期）：病变局限在黏膜内。②非浸润型膀胱肿瘤（T0、T1期）：肿瘤基底部局限于黏膜或黏膜下层。声像图表现为肿瘤基底窄，可见纤细的瘤蒂，膀胱黏膜光滑，各层次连续性好。③浸润型膀胱肿瘤（T2、T3期）：病变侵犯至膀胱浅、深层肌层或更深组织。声像图表现为肿瘤基底宽大，肿瘤周围膀胱壁不规则增厚，黏膜回声紊乱并有中断现象。④侵犯至膀胱壁外及远处转移型膀胱肿瘤（T4期）：超声表现除膀胱壁高回声中断外，病变与周围组织或脏器不易区分，呈不规则的中低回声。肝脏、腹腔淋巴结等处可见实性占位病变。超声诊断学三、膀胱肿瘤膀胱肿瘤T1期膀胱肿瘤T2期超声诊断学三、膀胱肿瘤多发性膀胱肿瘤膀胱肿瘤T3—T4期超声诊断学超声特征1、直接征象（1）膀胱壁局限性隆起。隆起呈结节状或菜花状，向腔内突出。肿物大小不一，形态不规则，表面不光滑。有蒂肿瘤可随体位变化摆动或“漂动感”。（2）膀胱肿物以高回声或中等回声居多，少数呈中低回声。极少数膀胱肿瘤呈弥漫性壁增厚。（3）膀胱壁的连续性破坏。早期病变基底部狭窄或有蒂与膀胱壁相连，膀胱壁回声正常（提示未侵及肌层），晚期病变侵犯膀胱浅层或深层肌层时，局部膀胱壁增厚，其层次模糊不清，常使膀胱壁回声的连续性破坏。超声诊断学三、膀胱肿瘤（4）个别膀胱肿物瘤体表面附有小结石或钙化斑时，后方可出现声影。较大的肿瘤后方可出现声衰减。（5）CDFI:多数可见起自膀胱壁向肿瘤体内伸入的血流信号，多为高速动脉型血流频谱。膀胱癌的血流峰值速度均大于20cm／s,平均39.7cm/S,高速动脉血流频谱特征；肿瘤血管的阻力指数（RI）最低为0.56，平均为0.65。我们报道了16例膀胱癌20个癌结节中内部检出12个有动脉型血流频谱，血流峰速33.8～120.0cm/s，RI为0.45～0.83，检出3个有静脉型血流频谱，血流速度数20.3～47.90cm/s，可与膀胱内血块鉴别。超声诊断学1、直接征象三、膀胱肿瘤膀胱肿瘤鉴别诊断：1、膀胱肿瘤与异物的鉴别异物多为强回声，而且具有其自身的特殊性形态。异物的移动性也是鉴别的要点。此外异物不会有血流信号的发现。2、膀胱肿瘤痛与凝血块的鉴别凝血块与膀胱肿瘤的区别在于可移动性与易碎性，可以在变化体位与注入液体冲击观察病变的变化。此外还要注意出血原因的探查、彩色多普勒超声检查无血的信号发现。超声诊断学膀胱肿瘤二者需要鉴别的情况主要是在膀胱肿瘤钙化时，一般此时膀胱肿瘤均已较大，肿瘤的诊断并不困难．而是应该注意肿瘤钙化灶，还是肿瘤合并结石，此时，也是观察强回声的移动性作出判断。彩色多普勒超声检查无血流信号。超声诊断学3、膀胱肿瘤与膀胱结石的鉴别：三、膀胱肿瘤经腹壁检查时横断面常于膀胱颈处看到突入膀胱的突起物，不仅见于前列腺增生症，即或正常前列腺亦可发生，但在纵断面根据前列腺的解剖结构即可容易地区别开。对于膀胱颈处的肿瘤究竟是膀胱还是前列腺肿瘤，主要的鉴别方法是显示前列腺，如果看到正常的前列腺，该肿瘤则属膀胱无疑。应用彩色多普勒超声检查可由血流信号的发源分布加以区别。超声诊断学4、膀胱肿瘤与前列腺组织及前列腺癌的鉴别三、膀胱肿瘤病理特征膀胱结石，男性明显多于女性。膀胱结石起源于膀胱者为原发性结石，因肾盂、输尿管结石落入膀胱以后逐渐长大者为继发性结石。膀胱结石主要成分为钙、磷酸盐、尿酸和尿酸盐等，常用下面的公式来表现膀胱结石的发病机制“晶体+基质+滞留=结石”。超声诊断学PANGGUANGJIESHI超声诊断学•膀胱内可见强回声•后多伴有清晰声影•结石可随重力运动第七章泌尿系统v超声诊断学PANGGUANGJIESHI超声诊断学超声特征直接征象：膀胱内出现形态稳定的点状或团块状强回声，后伴声影。结石可多发或单发。小于0.3cm的结石可无典型声影。间接征象：膀胱内强回声可随体位改变随重力方向在膀胱内滚动。结石嵌入黏膜内时，结石可无移动性。膀胱憩室内结石、输尿管囊肿内结石和输尿管出口结石嵌顿，根据结石所处的部位、憩室、囊肿的存在和输尿管积水等。不难作出诊断。PANGGUANGJIESHI膀胱炎在泌尿系疾病中最常见，女性更为多见。膀胱炎可继发于泌尿系疾病如尿道感染、膀胱结石、前列腺肥大等，也可继发于泌尿系以外的疾病，如生殖器官炎症、肠道疾病等。非特异性膀胱炎多数由大肠杆菌引起，最常见的特异性膀胱炎是结核性膀胱炎。【病理、临床表现】超声诊断学五、膀胱炎膀胱炎按发病的快慢分为急性和慢性两种。临床主要特征为：膀胱刺激症状如尿频、尿急、尿痛,尚可有血尿或脓性尿。急性期症状明显慢性期症状较轻，但反复发作。急慢性非特异性膀胱炎在病理上仅累及膀胱粘膜及粘膜下层；而膀胱结核除累及粘膜及粘膜下层外，还会累及肌层，甚至导致膀胱挛缩。【病理、临床表现】PANGGUANGJIESHI超声诊断学膀胱炎的声像图表现（一）急性膀胱炎膀胱壁回声正常或因水肿表现轻度局限性或弥漫增厚，呈低回声。