超早期脑梗死的溶栓治疗

脑梗死溶栓治疗主要内容脑血管病及治疗概况超早期脑梗死的溶栓治疗脑梗死静脉溶栓治疗的简单流程中国脑血管病的现状死亡率占死亡总数脑血管病137.7/10万22.3%心脏病106.6/10万17.3%中国脑血管疾病的流行病学发病率115-313/10万，每12秒1例新发死亡率58-281/10万，每21秒1例死亡每年新发病人数150万，患病人数600-800万致残率75%年复发率7%中国脑血管疾病的流行病学发病率、死亡率–地区差异：北方高于南方–性别差异：男性高于女性–随年龄增加而上升出血性和缺血性中风(根据影像结果统计)–1988：出血性/缺血性约30%:70%–1999：出血性/缺血性约17%:83%–出血性逐年下降、缺血性逐年上升急性脑梗死有效的治疗方法卒中单元(strokeunit)的组织化治疗超早期（4.5小时)内组织型纤溶酶原激活剂（t-PA）溶栓治疗早期抗血小板治疗抗凝治疗WilliamsM,etal.Managementofacuteischemicstroke:currentstatusofpharmacologicalandmechanicalendovascularmethods.NeurolRes.2009;31(8):807-15.主要内容脑血管病及治疗概况超早期脑梗死的溶栓治疗脑梗死静脉溶栓治疗的简单流程超早期脑梗死的溶栓治疗1.静脉溶栓：尿激酶（100-150IU）纤溶酶原激活物(t-PA)（0.6mg/kg、0.9mg/kg)2.动脉溶栓（血栓外溶栓、血栓中心注药溶栓）2.动、静脉联合溶栓3.药物联合超声溶栓4.机械取栓每一种方法都是在争议中发展主要内容脑血管病及治疗概况超早期脑梗死的溶栓治疗脑梗死静脉溶栓治疗的简单流程脑卒中是急症，时间就是大脑入院时间：脑卒中症状出现后城市病人60分钟内、农村病人180分钟内诊断时间：入院后1小时内绿色通道－减少患者院内耽搁科学的流程是节省时间的保证脑卒中是急症，时间就是大脑急诊医生职责最快速度判断脑卒中-院前NIHSS:①是否失语或语言不清，②是否有中枢性面瘫，③轻瘫试验确定是否肢体偏瘫或单瘫确定起病时间体检（OCSP分型、TOAST分型、生命体征）开验单（血常规＋血型、凝血四项、生化11项、TCD、CT）急诊医生职责电话通知溶栓小组抽血、建立静脉通道，一般处理头颅CT检查（初步谈话）尽快拿到CT片（不必等报告）再次电话通知溶栓小组早期CT征象HMCAS（大脑中动脉高密度征）Dotsign（颈内动脉逗点征）豆状核模糊征岛带征皮髓交界模糊征早期淡低密度区占位效应：外侧裂池变窄；脑沟变浅消失；脑室变形；中线移位3小时CT48小时CT早期CT征象3小时CT3天CTMCA主干血栓信号三、TCD检查和监测适应症1.发病3h，部分病例可放宽4.5h?2.肌力3级以下或失语（6NIHSS25）3.颈内动脉系统（TACI和PACI）神清或轻度嗜睡者；4.椎基底动脉系统（POCI）即使昏迷也不必禁忌5.临床初步排除TIA和LACI6.CT已排除颅内出血和早期大面积脑梗死7.正常凝血状态8.患者或家属签字同意者绝对禁忌症1.活动性内出血2.出血性素质及出血性疾病3.脑出血、蛛网膜下腔出血、颅内动脉瘤、动静脉畸形、颅内肿瘤4.凝血功能异常5.血液系统恶性肿瘤相对禁忌症（一）1.年龄大于75岁2.近3个月卒中病史或严重头部创伤3.近3个月胃肠或泌尿生殖系出血4.近3个月细菌性心内膜炎、心包炎5.过去3个月内曾经外科手术、分娩、器官活检、躯体严重外伤或在无法加压的部位施行血管穿刺术（锁骨下或颈静脉）6.血糖2.78mmol/L,或22.2mmol/L7.急性胰腺炎相对禁忌症（二）1.败血症性脉管炎、糖尿病性出血性视网膜炎及严重心、肺、肝、肾功能不全、恶性肿瘤2.正在应用抗凝剂，INR1.73.未控制的高血压，收缩压185mmHg和/或舒张压110mmHg4.并发癫痫发作5.孕妇，哺乳6.血小板100,000/cmm警告？发病时间不明—PCT(灌注CT),多序列MRI有助判断是否该溶。症状轻微或用药前症状已迅速改善可以不溶栓。NIHSS25头颅CT低密度影超过1/3MCA供血区不溶栓。rt-PA（3小时内）剂量：0.9mg/Kg/次最高剂量不超过90mg用法：10％剂量在1－2分钟内立即iv.其余90％在60分钟iv.drip完毕4.5小时？UK（3小时内）：剂量：100万~150万u/次途径：加入100mlNSiv.drip时间：30分钟内滴完溶栓用药VitalSignsMonitoringEvery15minutesfor2hoursafterstartingtheinfusion,then（溶栓后2小时内，15分钟/次监测生命征，然后）Every30minutesfor6hours,then接着的6小时内改成30分钟Every60minutesuntil24hoursafterstartingtreatment最后每小时一次，持续监测到24小时病人的监护溶栓后注意事项用药后24小时复查头颅CT确定无脑出血后可予抗血小板剂或抗凝药24小时内避免插胃管24小时内绝对卧床用药30分钟内尽量避免插尿管及时控制血压在180/105mmHg以下纤维蛋白原0.7g/L，补充血浆发现出血及时处理-6氨基己酸有效溶栓后观察项目生命体征NIHSS出血征象凝血功能监测90d预后：NIHSSBImRS复发并发症颅内出血（脑实质血肿、出血性脑梗死）全身出血再闭塞药物过敏PerfusionCThelpsdecisionmakingforthrombolysiswhenthereisnocleartimeofonsetKDHellier,etal.JNeurolNeurosurgPsychiatry2006;77:417–419.热点问题6.CTA与CTP联合应用可能把溶栓治疗带入新时代①CTP可排除脑出血、确定梗死及缺血范围－半暗带②CTA明确动脉堵塞大小及位置③CTA可排除TIA④CTA明确溶栓后动脉血流复通的情况⑤已列入国家“十五”攻关项目MultimodalMRIforIschemicStroke:FromAcuteTherapytoPreventiveStrategiesThankYou!