中国肺癌诊疗规范2015版

——中国原发性肺癌诊疗规范（2015年版）解读流行病学•肺癌是我国最常见的恶性肿瘤之一•2010年，肺癌发病率为35.23/10万，居恶性肿瘤首位–我国新发病例60.59万•我国肺癌死亡率为27.93/10万–死亡人数为48.66万2015肺癌诊疗指南2015年癌症统计RebeccaLetalCACANCERJCLIN2015;00:00–00筛查•高危人群中开展肺癌筛查有益于发现早期肺癌，提高治愈率•NCCN指南建议高危组进行肺癌筛查，不建议低危组和中危组进行筛查年龄吸烟史戒烟史其它高危组55-75y≥30包年＜15年≥50y≥20包年具有被动吸烟除外的危险因素中危组≥50y≥20包年低危组＜50y＜20包年临床表现早期缺乏典型症状常见症状有刺激性干咳痰中带血或血痰胸痛发热气促当呼吸道症状超过2周，对症治疗不能缓解，尤其痰中带血、刺激性干咳，或原有的呼吸道症状加重，要高度警惕肺癌存在的可能性临床表现•侵犯周围组织症状–喉返神经：声音嘶哑–上腔静脉：面、颈部水肿等上腔静脉梗阻综合征表现–胸膜：胸膜腔积液（常为血性），大量积液可引起气促–胸膜及胸壁：持续剧烈的胸痛–上叶尖部肺癌侵犯压迫胸廓入口的器官组织，如第一肋骨、锁骨下动、静脉、臂丛神经、颈交感神经等：剧烈胸痛、上肢静脉怒张、水肿、臂痛和上肢运动障碍，同侧上眼睑下垂、瞳孔缩小、眼球内陷、面部无汗等颈交感神经综合征表现临床症状•远处转移症状–脑：近期出现的头痛、恶心、眩晕或视物不清等神经系统症状和体征–骨：持续固定部位的骨痛、血浆ALP或血钙升高–肝：右上腹痛、肝肿大、碱性磷酸酶、天门冬氨酸氨基转移酶、乳酸脱氢酶或胆红素升高–皮下转移：皮下触及结节–血行转移到其它器官可出现转移器官的相应症状体格检查•多数早期肺癌患者无明显相关阳性体征•原因不明、久治不愈的肺外征象：杵状指（趾）、非游走性关节疼痛、男性乳腺增生、皮肤黝黑或皮肌炎、共济失调和静脉炎等•局部侵犯及转移：声带麻痹、上腔静脉梗阻综合征、Horner征、Pancoast综合征等•远处转移：肝肿大伴有结节、皮下结节、锁骨上窝淋巴结肿大等影像学检查•胸部X线检查：胸部正、侧位片•胸部CT检查：是目前肺癌诊断、分期、疗效评价及治疗后随诊中最重要和最常用的影像手段•CT和薄层重建是肺结节最主要的检查和诊断方法（肺内≤2cm孤立性结节、初诊不能明确诊断）•MRI检查•超声检查•骨扫描检查：肺癌骨转移•PET-CT检查：是肺癌诊断、分期与再分期、疗效评价和预后评估的最佳方法内窥镜检查•支气管镜检查•经支气管针吸活检术（TBNA）和超声支气管镜引导的经支气管针吸活检术（EBUS-TBNA）•经支气管肺活检术（TBLB）•纵隔镜检查•胸腔镜检查其它检查技术•痰细胞学检查•TTNA:可在CT或超声引导下进行胸内肿块或淋巴结的穿刺•胸腔穿刺术•胸膜活检术•浅表淋巴结及皮下转移结节活检术实验室检查•实验室一般检测：血常规、肝肾功能、凝血功能•血清学肿瘤标志物检测：CEA、NSE、CYFRA21-I和ProGRP，以及SCC等–以上肿瘤标志物联合使用，可提高其在临床应用中的敏感度和特异度病理诊断评估•明确病理学诊断•免疫组化、特殊染色和分子病理学检测–鉴别腺癌与鳞癌：TTF-1、Napsin-A、p63、P40和CK5/6–神经内分泌肿瘤标记物：CD56、Syn、CgA、Ki-67和TTF-1–细胞内粘液物质的鉴别：黏卡、AB-PAS特殊染色–累及胸膜：应进行弹力纤维特殊染色确认–EGFR与ALK基因检测分期•NSCLC的TNM分期采用国际肺癌研究协会2009年第七版分期标准(IASLC2009)•今年该分期更新为AJCC第8版更新改自DetterbeckFC,etal.Chest,2009,136:260-271.T分期7thT1a:≤2cmT1b:2cm,but≤3cmT2a:3cm,but≤5cmT2b:5cm,but≤7cmT3:7cm全肺不张：T3侵犯膈肌：T3累及纵膈胸膜：T3距隆突2cm：T38thT1a:≤1cmT1b:1cm,but≤2cmT1c:2cm,but≤3cmT2a:3cm,but≤4cmT2b:4cm,but≤5cmT3:5cm,but≤7cmT4:7cm全肺不张：T2侵犯膈肌：T3删除纵膈胸膜无论距离，未累及隆突：T2ProposalRami-PortaR,etal.JThoracOncol2015Jul;10(7)AsamuraH,etal.JThoracOncol2015Dec;10(12).N分期不变M分期EberhardtWE,etal.JThoracOncol.2015Nov;10(11).第8版肺癌TNM分期汇总Rami-PortaR,etal.2015WCLCAbstractPLEN02.02.N0N1N2N3M1a任意NM1b任意NM1C任意NT1aIA1IIB(IIA)IIIAIIIBIVAIVAIVBT1bIA2IIB(IIA)IIIAIIIBIVAIVAIVBT1cIA3IIBIIIAIIIBIVAIVAIVBT2aIBIIBIIIAIIIBIVAIVAIVBT2bIIAIIBIIIAIIIBIVAIVAIVBT3IIBIIIA（IIB)IIIB(IIIA）IIICIVAIVAIVBT4IIIAIIIAIIIBIIICIVAIVAIVB备注：1.（）括号里代表7th分期；2.黑色字体代表8th建议的新增分期第8版重要信息小结•肿瘤大小对分期更加重要•对肿瘤病灶的某些描述进行重新划分•对淋巴结分期描述未作更改•对淋巴结病变定量分析需重视•对与有转移病灶的分期增加为三组•出现更多更细致的临床分期使评判预后更加精确第八版将于2017年1月颁布，在此之前执行第七版，目前第八版只作为学术参考和学术前沿了解Rami-PortaR,etal.2015WCLCAbstractPLEN02.02.NSCLC治疗原则•多学科综合治疗+个体化治疗相结合•有计划、合理地应用手术、化疗、放疗和分子靶向治疗等手段•最大程度地延长患者的生存时间、提高生存率、控制肿瘤进展和改善患者的生活质量外科手术治疗•术前进行全面影像学检查（临床分期检查，特别是N分期），充分评估决定手术切除的可能性并制订手术方案•手术方式–VATS、解剖性肺切除术（肺叶切除、支气管及血管袖状肺叶切除或全肺切除术）、亚肺叶切除（其中首选解剖性肺段切除，也可行楔形切除）外科手术治疗•完全性切除手术（R0手术）：完整切除原发病灶+系统性肺门和纵隔各组淋巴结（N1和N2淋巴结）切除，并标明位置送病理学检查–最少对3个纵隔引流区（N2站）的淋巴结进行清扫或采样，尽量保证淋巴结整块切除。建议右胸淋巴结清除范围为：2R、3a、3p、4R、7-9组淋巴结和周围软组织，左胸淋巴结清除范围为：4L、5-9组淋巴结和周围软组织外科手术治疗•手术适应症：–Ⅰ、Ⅱ期和部分ⅢA期(T1-2N2M0；T3N1-2M0；T4N0-1M0可完全性切除）NSCLC–部分Ⅳ期NSCLC，有单发对侧肺转移，单发脑或肾上腺转移者–临床高度怀疑肺癌的肺内结节，经各种检查无法定性诊断，可手术探查•手术禁忌症–全身状况不佳，心、肺、肝、肾等重要脏器功能不能耐受手术者–绝大部分诊断明确的Ⅳ期、大部分ⅢB期和部分ⅢA期NSCLC放射治疗•根治性放疗•姑息放疗•辅助放疗•预防性放疗•放疗适应症：放疗可用于因身体原因不能手术治疗的早期NSCLC患者的根治性治疗、可手术患者的术前及术后辅助治疗、局部晚期病灶无法切除患者的局部治疗和晚期不可治愈患者的重要姑息治疗手段SBRT•I期NSCLC患者因医学条件不适合手术或拒绝手术时，大分割放射治疗是有效的根治性治疗手段，推荐SBRT•分割原则应是大剂量、少分次、短疗程，分割方案可根据病灶部位、距离胸壁的距离等因素综合考虑，通常给予总剂量≥100Gy•制订SBRT计划时，应充分考虑、谨慎评估危及器官组织如脊髓、食管、气管、心脏、胸壁及臂丛神经等的放疗耐受剂量放射治疗•辅助放疗–术后病理手术切缘阴性而纵隔淋巴结阳性（pN2期），常规接受术后辅助化疗后，建议序贯术后放疗–对于切缘阳性的pN2期肿瘤，如果患者身体许可，建议采用术后同步化疗，放疗应当尽早开始•适形放疗–不能手术的Ⅱ-Ⅲ期NSCLC患者，可给予适形放疗结合同步化疗•姑息性放疗—姑息减症药物治疗•化疗•分子靶向治疗晚期NSCLC的药物治疗•一线药物治疗–含铂两药方案是标准的一线化疗方案，在化疗基础上可联合血管内皮抑素–EGFR或ALK基因阳性患者，可选择靶向药物–目前可选用的治疗药物见下页化疗方案剂量用药时间时间及周期NP方案长春瑞滨顺铂25mg/m275-80mg/m2第1、8天第1天21d为1个周期，4-6周期TP方案紫杉醇顺铂或卡铂135-175mg/m275mg/m2AUC=5-6第1天第1天第1天21d为1个周期，4-6周期GP方案吉西他滨顺铂或卡铂1000-1250mg/m275mg/m2AUC=5-6第1、8天第1天第1天21d为1个周期，4-6周期DP方案多西他赛顺铂或卡铂75mg/m275mg/m2AUC=5-6第1天第1天第1天21d为1个周期，4-6周期AP方案培美曲塞（非鳞癌）顺铂或卡铂500mg/m275mg/m2AUC=5-6第1天第1天第1天21d为1个周期，4-6周期重要的NSCLC一线临床试验——含铂两药方案临床试验治疗方案中位OS（月）(95%CI)中位PFS/TTP（月）(95%CI)JMDB(Scagliotti20081)培美曲塞+顺铂吉西他滨+顺铂10.3(9.6-11.2)10.3(9.8-10.9)4.8(4.6-5.3)*5.1(4.6-5.5)*非鳞癌†(n=1252)2培美曲塞+顺铂吉西他滨+顺铂11.8(10.4-13.2)10.4(9.6-11.2)5.3(4.8-5.7)*‡4.7(4.4-5.4)*‡鳞癌(n=473)1培美曲塞+顺铂吉西他滨+顺铂9.4(8.4-10.2)10.8(9.5-12.1)4.4(4.1-4.9)*5.5(4.6-5.9)*ECOG1594(Schiller20023)紫杉醇+顺铂吉西他滨+顺铂紫杉醇+卡铂多西他赛+顺铂7.8(7.0-8.9)8.1(7.2-9.4)8.1(7.0-9.5)7.4(6.6-8.8)3.4(2.8-3.9)4.2(3.7-4.8)3.1(2.8-3.9)3.7(2.9-4.2)Scagliotti20024吉西他滨+顺铂紫杉醇+卡铂长春瑞滨+顺铂9.8(8.6-11.2)10.0(9.0-12.5)9.5(8.3-11.0)5.3(4.4-6.3)5.5(4.6-6.4)4.6(3.9-5.6)TAX326(Fossella20035)多西他赛+顺铂长春瑞滨+顺铂多西他赛+卡铂11.3(10.1-12.4)10.1(9.2-11.3)9.4(8.7-10.6)5.1(4.9-5.8)§5.4(4.9-6.3)§4.7(4.4-5.4)§SWOG9509(Kelly20016)长春瑞滨+顺铂紫杉醇+卡铂8.1(6.7-9.6)8.6(7.2-10.7)4.0*‡4.0*‡*PFS值.；†非鳞癌=腺癌+大细胞癌+其他.；‡95%CI没有报道.；§原来报道的是周，月是按照周×7/30计算的。1.ScagliottiGV,etal.JClinOncol.2008;26:3543-3551.2.ScagliottiG,etal.Oncologist.2009;14:253-263.3.SchillerJH,etal.NEnglJMed.2002;346:92-98.4.ScagliottiGV,etal.JClinOncol.2002;20:4285-4291.5.FossellaF,etal.JClinOncol.2003;21:3016-3024.6.KellyK,etal.JClinOncol.2001;19:321