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第节跟腱断裂跟腱断裂是指因各种原因导致的跟腱部分或完全断裂，它是常见的急性运动创伤疾病。根据其受伤机制的不同分为直接暴力和间接暴力导致，直接暴力多见于刀、玻璃等锐器切割伤；间接暴力多见于运动时蹬踏、起跳、落地或滑倒时受伤，临床中以间接暴力导致的闭合性跟腱断裂居多。跟腱断裂以足球、篮球、羽毛球等球类、体操、田径、武术、舞蹈、杂技等项目运动中多发，特别是跟腱局部曾行激素封闭术者。跟腱断裂部位多见于腱-腹结合部、跟腱下止点部和跟腱体中份。跟腱断裂临床上一般均须行手术修补术，手术后及时给予康复训练有助于其功能的恢复。运动疗法在跟腱断裂术后的运用对于跟腱的愈合、患肢踝关节活动范围、小腿肌肉力量、长度和围度、踝关节肌力和平衡能力及步态的恢复有积极意义，有助于患肢运动能力的恢复和减少残障。本节主要介绍跟腱断裂术后的运动疗法。一、临床表现与诊断要点（一）症状与体征1.症状直接暴力导致者可见局部切割伤口，伤口内可见断裂的跟腱组织，踝关节背伸时跟腱外形消失；间接暴力导致者一般均在快速跑或跳跃时突感小腿后侧或足跟部有“棒击感”或清脆的响声，伤后局部出现疼痛、肿胀、小腿后侧下段至足跟甚至足底部位的瘀血或瘀斑、踝跖屈受限、跛行、不能做跑跳等动作，下楼梯时患肢踝关节行动障碍。陈旧跟腱断裂者局部肿痛多已消退。2.体征表现为在跟腱走形区可扪及局部凹陷感，局部压痛，跟腱连续性消失；被动背伸踝关节出现小腿后侧下段疼痛，踝关节抗阻跖屈力弱；俯卧位检查可见受伤侧跟骨结节延长，足跟轻度内旋，捏小腿三头肌试验(Thompson征)阳性，患踝跖屈活动范围小于健侧,提踵试验阳性。部分患者足底部位皮肤感觉减退或消失。陈旧性跟腱断裂者仍可有局部压痛，断端能扪及皮下凹陷,并在凹陷远近端可扪及到皮下硬结或挛缩的跟腱组织，跛行步态,踝跖屈力弱，Thompson试验可呈阳性，也可呈阴性。（二）辅助检查1.超声波检查跟腱完全断裂者可见跟腱纤维不连续，完全中断，跟腱边缘呈锯齿状，远近端可见不同程度的回缩增粗，断裂间隙处为低回声区或无回声区；跟腱部分断裂者可见跟腱纤维的部分连续性，不连续的跟腱纤维之间及周围可见低回声区或无回声区。2.DR检查一般侧位DR检查可见Amer征阳性和Kager三角轮廓模糊或消失。Amer征阳性表现为侧位DR片上显示跟腱上段增粗、前移，前缘呈阶梯状；Kager三角是有跟腱前缘、跟骨上缘及深部屈肌群肌腱后缘围成的三角的脂肪影像，当跟腱断裂时三角区轮廓模糊、密度增高或三角区脂肪影像消失。3.核磁共振（MRI）检查MRI主要表现为跟腱增粗，腱束分离，局部T1W1、T2W1信号均匀或不均匀增高，腱束重叠交织但不连续或可见部分连续的腱束影。（三）临床分期根据跟腱断裂术后病理愈合机制主要分为三期。1.急性期术后1～2周。2．愈合期术后3周～3月。3.康复期术后4～12月。二、常用治疗方法跟腱断裂后一般采用手术方法治疗为主。若患者体质原因有手术禁忌症或不愿手术治疗者可采取石膏托固定治疗，但易残留不同程度的功能障碍。常用手术方法及术后治疗方法如下：（一）手术治疗方法根据跟腱断裂点、新鲜或是陈旧性损伤的不同可采取切开修复缝合术或微创经皮小切口缝合术。急性跟腱闭合断裂和开放断裂均主张早期手术治疗，陈旧性跟腱断裂可择期手术。缝合方法多采用Kessler法或Bunnell法。（二）术后常用治疗方法1.冷疗急性期术后无菌敷料保护下可使用冷风机冷疗15分钟/小时，6～8次/天。愈合期、康复期一般在运动疗法后给予冰敷15分钟/次。2.超声波急性期0.6W/cm2，5分钟，1～2次/日。愈合期和康复期可视局部情况增加剂量以软化瘢痕。3.中频脉冲电疗根据病情分期后可分别选取促进血液循环、预防肌肉萎缩的处方，强度以耐受为益，急性期后使用,20分钟，可1～2次/日。4.热疗法可选择蜡疗或中药热奄包采用蜡饼法或中药包，急性期后使用，20分钟/次，1～2次/日。5.中药熏洗愈合期伤口愈合良好后采用活血散瘀类中药为主，康复期以软筋散结类中药为主，1次/天。但切记温度不宜过高，以45～50度左右为宜。6.水疗根据患者情况可使用冷热交替浴或漩涡浴。一般在愈合期和康复期使用。（1）冷热交替浴先将患肢小腿浸于温水(36～40℃)中浸泡4分钟，然后作踝关节和足的全范围活动数次，再放入冷水（约10℃）浸泡1分钟。反复3次，在冷水中结束。若浸泡期间发生肿胀，可延长冷水浸泡的时间。（2）漩涡浴将患肢小腿置于温水(36～38℃)中，利用温度的刺激作用，使血管扩张、充血、血流速度加快、促进血液循环和新陈代谢，降低神经的兴奋性、缓解痉挛、减轻疼痛。7.手法治疗根据术后分期不同采取不同的手法治疗。（1）急性期患者俯卧位，保持踝轻度跖屈位，轻柔滚法，摇法，沿足踝至小腿进行轻柔理筋手法，跟腱两侧再行以向心轻手法揉捏，1～2次/日。给予跖跗关节、跖趾关节、趾间关节的关节松动治疗。禁止被动牵拉跟腱活动。（2）愈合期同前阶段手法,加大手法力度。继续进行跖跗关节、跖趾关节、趾间关节的关节松动治疗。禁止被动强力牵拉跟腱活动。（3）康复期同前阶段手法进行理筋，加大手法力度，可适当增加无痛范围内的跟腱牵伸。继续进行足部小关节松动术，踝关节活动范围受限者可给予踝关节滚动和滑动的关节松动术。8.针灸疗法按照循经取穴和局部取穴方法，选取丘墟、申脉、昆仑、悬钟、阳陵泉、商丘、照海、太溪、三阴交、阴陵泉、解溪、阿是穴等。行针时根据辩证论治原则给予或补或泻手法，采用疏密波或连续波，20min，3～4次/周。9.支具和护具保护根据术后分期和患者具体情况不同可采用支具、钢托、高跟鞋、足跟垫保护。10.运动疗法详见本节第三部分。三、运动疗法运动疗法在跟腱断裂术后是最为重要的主动康复治疗技术，是一种积极、主动的促进患肢功能恢复的方法。运动疗法在跟腱断裂术后的作用主要体现在以下四方面：①促进局部炎性肿痛的消退和跟腱的愈合，预防肌肉粘连和挛缩，促进瘢痕愈合按照生物力学要求生长；②有助于踝关节、足部小关节的活动度恢复，预防踝关节及足部小关节挛缩或僵硬；③有助于恢复和增强患肢的肌力、耐力、平衡、协调和步态功能；④改善日常生活活动能力。在运动疗法实施过程中要根据患者病情采取个性化原则、循序渐进、持之以恒地进行训练。同时，不论采取什么方式的运动疗法，都应以保证病人安全为前提。（一）运动疗法适应症与禁忌症1.运动疗法适应症(1)跟腱断裂术后患者，患者有充分的认知、学习能力完成运动疗法。(2)患者有充分的交流能力可以和医师、治疗师完成交流和互动。(3)有耐受主、被动运动训练的体质以及能够积极配合运动训练者。2.运动疗法禁忌症(1)伴有严重的高血压病、糖尿病、感染、偏瘫、肿瘤、恶病质者。(2)伴有失代偿性心肺功能不全、冠心病、急性肾功能不全、风湿病活动期等。(3)患者不配合或抵触运动训练，无法与医师、治疗师、陪护人员完成交流和互动者。(4)伴有严重的抑郁症患者。（二）功能测评功能评定方法主要包括:1.Termann跟腱损伤评分表。术后康复阶段定期给予测评后了解跟腱损伤术后恢复情况，以便于制定运动处方。表Termann跟腱损伤评分表疼痛无10最大用力时8中等用力时3正常用力时2主观力量减弱评分无10最大用力时8中等用力时3正常用力时2踝关节跖屈（与健侧比较）无增加10增加1度～5度5增加6度～10度1增加大于10度0踝关节背伸（与健侧比较）无增加10增加1度～5度5增加6度～10度1增加大于10度0胫骨结节以远10cm小腿周径无差异或大于健侧10患侧减小1cm5患侧减小2cm3患侧减小大于2cm0单足站立，足跟抬起可坚持1min10可坚持10s5可以尝试1不能0与健侧比较等张力为95%～100%1085%～94%875%～84%665%～74%2与受伤前相比参加体育活动情况完全恢复10下降很少8明显下降6受限2Thompson挤压试验阳性5阴性0对天气的敏感性不敏感5敏感0对于治疗的主观评定优10良8可6差22.日常生活活动能力（ADL）评定采用Barthel指数评定量表测评（表）。Barthel指数包括10项内容，根据是否需要帮助及其帮助程度分为0、5、10、15分4个等级，总分为100分。得分越高，独立性越强，依赖性越小。表Barthel指数评定量表ADL项目自理稍依赖较大依赖完全依赖进食10500洗澡5000修饰（洗脸、梳头、刷牙、刮脸）5000穿衣10500控制大便10500控制小便10500上厕所10500床椅转移151050行走（平地45m）151050上下楼梯10500注：如患者不能达到项目中规定的标准时，给0分。60分以上提示患者生活基本可以自理，60～40分者生活需要帮助，40～20分者生活需要很大帮助，20分以下者生活完全需要帮助。Barthel指数40分以上者运动疗法干预的效益最大。功能测评一般在运动疗法实施前、中、后定期给予评定患者肢体功能情况，以便于指导临床制定和实施运动疗法。（三）运动疗法按照跟腱断裂术后分期和功能评定结果制定运动处方。在急性期以促进炎性肿痛消退，预防肌肉、肌腱粘连和关节僵硬为主；愈合期在保护好跟腱良好愈合条件情况下逐步恢复跟腱长度、踝关节及足部小关节活动范围，增加局部肌肉力量、耐力和平衡能力；康复期以增强踝周肌力、耐力、平衡能力、步态、跑跳能力为主，最终达到恢复患肢运动能力。1.跟腱断裂术后急性期的运动疗法适用于跟腱断裂术后2周内。该期运动疗法目标：促进局部炎性肿痛消退和跟腱的愈合，预防踝周肌肉、肌腱粘连及局部关节僵硬为主。此期运动疗法均须在支具保护下限制踝背伸活动，运动疗法以牵伸和等长训练为主。根据患者病情个性化、循序渐进地继续按照运动处方给予训练，并根据患者具体情况，选取以下适当的动作开展运动疗法。（1）足趾被动跖屈、背伸训练坐位，患肢平放于床边，踝关节支具保护下呈跖屈位，治疗师一手固定足背，一手指将足趾向身体远端缓慢无痛跖屈、背伸。（2）足趾主动跖屈、背伸等长训练坐位，患肢平放于床边，踝关节支具固定下双足趾尽力做背伸、跖屈动作静力训练。（3）踝关节被动跖屈训练患侧下肢伸直，治疗师一手固定患侧胫腓骨下段，一手握住足背将踝关节向身体远端跖屈至最大范围。（4）踝关节主动内外翻等长训练患肢支具保护下，治疗师一手放在内和外踝处嘱患者坐踝内、外翻静力训练。以上动作均10次/组，2组/次，1～2次/天。（5）跟腱断裂术后急性期运动疗法注意事项①此期避免被动牵伸跟腱或背伸踝关节。②在运动疗法实施的过程中，应严格按照安全第一、因人而异、循序渐进、主动参与的原则。③实施运动训练时，应使患者处于舒适、放松和无痛的坐位或仰卧位，做训练时以不引起疼痛为度。④避免长时间肢体下垂，多抬高患肢。⑤每次训练后局部冷风机冷疗15分钟。2.跟腱断裂术后愈合期的运动疗法适用于跟腱断裂术后3周～3月。该期运动疗法目标：促进跟腱按照生物力学方向的愈合，逐步增大踝背伸范围，增强小腿、足部肌肉力量、耐力、平衡能力和步态训练。此期运动疗法仍须在支具或不同高度的足跟垫保护下限制踝背伸活动范围，运动疗法以徒手和抗阻肌力训练为主。本期是患者各项基本功能恢复的最重要阶段，根据患者病情个性化、循序渐进地按照运动处方给予训练，并根据患者具体情况，选取以下适当的动作开展运动疗法。（1）足趾主动—助力背伸训练患者仰卧位，主动背伸足趾，治疗师一手固定足背，一手指将足趾末节向身体近端逐步背伸。（2）足趾主动—助力跖屈训练患侧下肢伸直，踝关节呈跖屈位，患者主动跖屈足趾时，治疗师一手固定足背，一手指将足趾向身体远端跖屈至最大范围。（3）足趾主动跖屈、背伸训练患者坐位，患足置于床边，足趾主动做跖屈、背伸动作。（4）踝关节主动—助力跖屈训练患侧下肢伸直，患者主动跖屈踝关节时，治疗师一手固定患侧胫腓骨下段，一手握住足背将踝关节向身体远端跖屈至最大范围。（5）踝关节主动跖屈、背伸训练坐位，健侧膝关节屈曲，双手抱膝，患侧下肢伸直，足尖向上，缓慢背伸患侧踝关节。（6）踝关节主动—助力旋后训练患肢伸直，患者主动旋后踝关节时，治疗师一手固定患侧胫腓骨下段，一手握住足背将踝关节向内下方活动。（7）踝关节主动—助