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坠床管理因素环境因素患者因素约束带不牢或无约束带护士因素巡视不到位光线暗地滑新护士没经验无防坠床设施宣教度不够患者年老体弱标识不清晰交接班不清，不知晓病情病人不合作、不约束患者或家属不重视制度执行、落实不到位减退评估不到位约束不当，方法不对护士操作不规范对高危病人疏于管理病人床护栏使用不清楚、未及时使用缺护栏、无护栏设备老旧、损坏未对护士工作进行督查绩效管理不到位坠床根因分析鱼骨图
