3静脉输液治疗常见并发症及处理

静脉输液常见并发症的预防及处理外一科黄发珍静脉输液治疗相关并发症1、静脉炎2、渗出和外渗3、感染4、空气栓塞5、导管栓塞6、导管相关的静脉血栓7、中心血管通路装置位置不正确3静脉解剖外膜最外的一层弹性纤维及疏松组织支持和保护作用包含血管，提供自身营养4静脉解剖外膜与IV相关的因素穿透这一层时有突破感-对静脉的损伤脆性大，失去弹性(老龄)的静脉会影响穿刺成功率滴速不易过快外膜硬化时表现为穿刺时静脉滚动，穿刺困难5静脉解剖中膜静脉的中层较厚，是静脉的主要组成部分致密的组织，弹性纤维，平滑肌，神经维持静脉壁的张力有收缩与舒张的功能6静脉解剖中膜与IV相关的因素穿刺时感觉疼痛外界温度的变化、激动、物理刺激(如输注冷液体)会导致痉挛。热敷可使静脉舒张，增加血流流速止血带结扎过长，静脉过度膨胀，导致静脉挛缩。扎止血带时间应2分钟穿过这一层就能看到回血7静脉解剖内膜---最里层平滑的单层弹性内皮细胞组成光滑的表面，允许血液细胞顺利通过分泌肝素及前列腺素抗凝作用在光滑内膜的下层是粗糙的表面，允许血小板聚集形成静脉瓣内膜可随年龄的增加而变得很脆内皮细胞层的功能之一是识别静脉内外来物质内皮细胞层损坏或异物侵入将使该层产生炎性反应静脉内膜的破坏可以是机械性、化学性、细菌性8静脉解剖内膜与IV相关的因素内膜的损伤血小板聚集导致静脉炎/血栓性静脉炎静脉瓣避开静脉瓣，否则会撕裂静脉瓣，形成血栓内膜增厚及疤痕会造成穿刺失败内膜增厚使回流量不足，并减慢输液速度9静脉炎定义静脉壁内膜的炎症，是一种进行性的并发症10静脉炎的症状及体征红肿型：沿静脉走行皮肤红肿、疼痛、触痛硬结型：沿给药静脉局部疼痛、触痛、静脉变硬，触之有条索状感坏死型：沿血管周围有较大范围肿胀形成瘀斑至皮肌层闭锁型：静脉不通，逐步形成机化。（血栓性静脉炎）严重者可出现发热等全身症状11静脉炎的种类化学性静脉炎机械性静脉炎细菌性静脉炎血栓性静脉炎12PH值血液PH值为7.35-7.45•pH6.0-8.0：内膜刺激小•pH7.0为酸性4.1为强酸性，无充分血流下可使静脉内膜组织发生明显改变•pH8.0为碱性：使内膜粗糙，血栓形成可能性增加pH9.0为强碱性•超过正常范围的药物均会损伤静脉内膜13PH值（常用药物的pH值）Ampicillin（氨苄青霉素）10.0Bactrim（磺胺合剂）10.0Cipro（环丙沙星）3.3-4.6Dilantin（地伦丁）10-12Dobutamine（多巴酚丁胺）2.5Dopamine（多巴胺）2.5-4.5Doxycycline（强力霉素）1.8MorPhine（吗啡）2.0-6.0Phenergan（非那根即异丙嗪）4.0Potassium（钾）4.0Tobramycin（托普霉素）3.0Vancomycin（万古霉素）2.5-4.514渗透压血浆渗透压为240-340mOsm/L（毫渗透摩尔，简称毫渗），285mOsm/L是等渗标准线•渗透压影响血管壁细胞水分子的移动低渗溶液：240mOsm/L如0.45%氯化钠溶液等渗溶液：240-340mOsm/L如0.9%氯化钠、5%葡萄糖高渗溶液：340mOsm/L如10%葡萄糖15渗透压渗透压：是引起静脉炎最相关的因素•渗透压越高，静脉刺激越大高度危险600mOsm/L中度危险400-600mOsm/L低度危险400mOsm/L研究证明渗透压600mOsm/L的药物可在24小时内造成化学性静脉炎16渗透压（常用药物的渗透压）阿霉素2805-FU650环磷酰胺352长春新碱6103%氯化钠1030TPN1400甘露醇10985%碳酸氢钠119050%葡萄糖252617渗透压临床观察发现，常规静脉滴注20%甘露醇静脉炎的发生率为81.67%20%甘露醇-渗透压1098mOsm/L当甘露醇滴速为10ml/min。当输入高渗性液体时，血浆渗透压升高，血管内皮细胞脱水，进而局部血小板聚集，并释放前列腺素，静脉壁通透性增强，白细胞浸润，并产生炎症，同时释放组织胺，使静脉收缩变硬18渗透压1g先锋Ⅴ在不同溶液中的渗透压变化1g先锋Ⅴ加入溶液溶液量（ml）渗透压（mOsm/L）无菌注射用水103400.9%氯化钠106000.9%氯化钠204260.9%氯化钠50440.9%氯化钠100175%葡萄糖5032119血液稀释不足不同部位血管的回血流量•手背及前臂静脉：95ml/分•肘部及上臂静脉：100-300ml/分•锁骨下静脉：1-1.5L/分•上腔静脉：2-2.5L/分20外周小静脉（血流：1ml/分）60滴/分80滴/分300毫升/时（5ml/分）500毫升/时（8.3ml/分）液流＞血流（如此时为较刺激性药液）血管壁侧压↑机械性静脉炎血液回流受阻血液稀释药物的能力下降/甚至为零化学性静脉炎渗出21化学性静脉炎原因：药物及溶液的刺激，导致静脉硬化、渗漏和血栓形成相关因素:•pH值•渗透压•血液稀释不充足：与输液速度有关、小静脉粗导管•留置时间过长•消毒剂未干•刺激性药物输注后没有进行充分冲管22化学性静脉炎•预防•输注高渗溶液时应选择最大的和最合适的静脉首先考虑中心静脉如可能，应在高渗溶液后注入等渗溶液以减少高渗溶液对静脉壁的刺激23化学性静脉炎预防•充分的血液稀释—首选•合理酸碱溶液稀释•合理选择输液工具•静脉输液流速与静脉刺激有关，故应尽量减慢输液速度•静脉输液时间延长，增加并发症的危险，故应尽可能缩短静脉输液的时间24机械性静脉炎原因：物理刺激所致相关因素•导管留置状态：导管与穿刺点反复移动、导管在关节部位、过度或不合适的活动•固定不良，在更换敷料或延长管时引起导管移动•过大的导管型号，细小静脉•送管时绷皮技术不好，送导管速度过快•微粒物质：玻璃碎屑、棉花、沉淀物、无法吸收的、未充分溶解的微粒物质25机械性静脉炎症状:穿刺点及静脉出现红,痛处理:停止在此处静脉输液,局部热敷预防•选择柔软材料的留置导管•避开关节部位穿刺•稳定固定导管和输液管，减少移动•必要时可使用手臂固定托或其它固定辅助工具26细菌性静脉炎原因：感染所致相关因素•操作者洗手不彻底•无菌技术、观念不强（皮肤消毒、连接口消毒）•皮肤消毒/消毒剂使用不良；污染溶液（包装破损、效期）•非密闭式固定，敷料污染潮湿•穿刺技术不当：导管接触皮肤；多次穿刺27细菌性静脉炎症状•穿刺静脉出现红,肿,痛,静脉变硬.•有时可见分泌物,严重可至发热,发展成•导管性感染处理•停止在此静脉输液.•局部冷或热敷•涂抗生素油膏•取分泌物进行细菌培养,肢体抬高,必要时根据医嘱应用抗生素治疗28细菌性静脉炎预防•操作前后有效地洗手•导管置入、维持及拔除时严格掌握无菌技术•外周短导管每72-96小时更换一次•定期观察穿刺点，如发现炎症表现，应立即更换穿刺点•输入脂类或全营养液时，应使用带有直径为1.2微米孔隙的过滤器•紧急情况下，放置导管过程中未能严格执行无菌操作，应在置管后的24小时内更换29血栓性静脉炎原因：静脉内形成血栓所致相关因素•反复穿刺，损伤导管前端容易形成栓子•穿刺时操作不当损伤静脉内膜形成血栓•封管技术不当，导致栓子形成预防•熟练操作技术，提高一次穿刺成功率•掌握进针速度与角度，避免损伤静脉内膜•理解并掌握封管技术中药贴敷前中药贴敷后中药涂擦治疗静脉炎中药涂擦技术中药涂擦技术是将中药制成水剂、酊剂、油剂、膏剂等剂型，涂抹于患处或涂抹于纱布外敷于患处，达到祛风除湿、解毒消肿、止痒镇痛的一种操作方法。适用范围适用于跌打损伤、烫伤、烧伤、疖痈、静脉炎等。适用范围适用于跌打损伤、烫伤、烧伤、疖痈、静脉炎等。中药涂擦技术中药涂药技术基本操作方法•1.核对医嘱，评估患者，做好解释，调节病室温度。•2.备齐用物，携至床旁。根据涂药部位，取合理体位，暴露涂药部位，必要时屏风遮挡。•3.患处铺治疗巾用生理盐水棉球清洁皮肤并观察局部皮肤情况。•4.将中药制剂均匀涂抹于患处或涂抹于纱布外敷于患处，范围超出患处1～2cm为宜。注意事项1.婴幼儿颜面部、过敏体质者及妊娠患者慎用。2.涂药前需清洁局部皮肤。3.涂药不宜过厚以防毛孔闭塞。4.涂药后，观察局部及全身的情况，如出现丘疹、瘙痒、水泡或局部肿胀等过敏现象，停止用药，将药物擦洗干净并报告医生，配合处理。5.患处若有敷料，不可强行撕脱，可用生理盐水棉球沾湿敷料后再揭，并擦去药迹。中药涂药技术35渗出和外渗发生的原因静脉针头部分或全部脱出血管针头斜面穿透血管的后壁36渗出和外渗发生的原因局部静脉内压增高•静脉痉挛•血管硬化：如老年人、糖尿病、动脉硬化、雷诺综合症、肝硬化等；长期输注高渗、过酸或过碱或刺激性强的溶液，引起静脉炎或静脉血栓造成渗漏•输液速度过快：如：静脉推注、加压输液37渗出和外渗的定义渗出：由于输液管理疏忽造成的非腐蚀性的药物或溶液进入周围组织，而不是进入正常的血管通路外渗：由于输液管理疏忽造成的腐蚀性的药物或溶液进入周围组织，而不是进入正常的血管通路38渗出和外渗发生的原因可致血管通透性增强的药物高渗性溶液：50％葡萄糖液、甘露醇、肠外营养液等阳离子溶液：氯化钙、葡萄酸钙、氯化钾等碱性溶液：碳酸氢钠、20％磺胺嘧啶钠、硫贲妥钠等缩血管药物：肾上腺素、去甲肾上腺素、阿拉明、多巴胺、垂体后叶素等化疗药物：发疱性药物和刺激性药物39渗出和外渗发生的原因•发疱性药物：发疱性药物外渗后可引起局部组织坏死阿霉素（ADM）、表阿霉素（E-ADM）柔红霉素（Daunorubicin）、氮芥（HN2）丝裂霉素（MMC）、长春新碱（VCR）长春花碱酰胺（VDS）、长春花碱（VLB）去甲长春花碱（NVB）等40渗出和外渗发生的原因刺激性药物：外渗后可以引起灼伤或轻度炎症而无坏死的药物卡氮芥（BCNU）氮烯咪胺（DTIC）足叶乙苷（VP-16）鬼臼噻酚苷（VM26）链脲霉素（STZ）等41渗出和外渗的症状和体征输液部位疼痛，为烧灼痛或刺疼，并且逐渐加剧患部肿胀，皮肤紧绷、发亮，通常是沿着注射部位或针头的周围静脉推注时感觉有阻力或滴注过程中溶液的流速突然变慢。甚至自穿刺点渗液无回血或浅粉色回血浸润部位周围皮肤的温度较低42外渗的严重并发症发疱性药物外渗后，可出现疱疹及大水疱，随后出现溃疡，溃疡下方可见广泛组织坏死神经损伤：如高渗液外渗造成尺、桡、正中神经损伤骨筋膜室综合症：如手部间隔综合症，前臂筋膜室综合症晚期并发症：如关节挛缩、肌腱粘连等43外渗的严重并发症44渗出和外渗的预防正确评估，选择合适的静脉输注途径长期静脉给药，同一部位避免反复穿刺选用材料柔软的留置导管稳定固定，对老年患者加强固定正确选择穿刺部位并避开关节部位穿刺正确的穿刺技术严密观察，及早判断45渗出的处理发生渗漏时停止在原部位静脉滴注拔管抬高患肢予以局部湿敷，以减轻疼痛，随时观察变化46外渗的处理停止输液回抽药液：尽量减少在组织内的药液拔管局部湿敷：以减轻疼痛，随时观察变化进行环形封闭：生理盐水5ml＋地塞米松2.5mg或2%利多卡因10ml，皮下注射，范围大于发生渗漏的区域以减轻局部缺血缺氧坏死47外渗的处理使用拮抗剂•氮芥，丝裂霉素：5％-10％硫代硫酸钠溶液在渗漏的区域作皮下注射•蒽环类药物如阿霉素、柔红霉素外渗：二甲亚砜涂于患处，每6小时一次共两周•柔红霉素外渗：局部注射50～100mg氢化可的松或局部静注8.4％碳酸氢钠5ml，减少药物与DNA结合•长春碱类药物：局部封闭+磁疗以缓解症状48外渗的处理局部冰敷：渗出后局部冰敷6-12小时，但草酸铂及长春碱类药则不宜采用冰敷，以免加重末梢神经毒副作用的发生局部湿敷：以减轻疼痛，随时观察变化水疱的处理•多发性小水疱注意保持水疱的完整性，避免摩擦和热敷，保持局部清洁并抬高局部肢体，待自然吸收•直径大于2cm的大水疱，应在严格消毒后用5号细针头在水疱的边缘穿刺抽液使皮肤贴附，避免去表皮坏