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腹膜后肿块第一节概述【机理】腹膜后间隙上起膈肌，下至盆隔，两侧达腰方肌外缘。后面为腰大肌，腰方肌，前面为壁层腹膜,前面临右肝裸区、十二指肠、升降结肠以及直肠的腹膜后部分，范围较大。是一个容纳腹膜后脏器和疏松组织的潜在腔隙，其前为腹腔、阻力很小，所以出血和感染很易大面积扩散，肿瘤早期可无明显症状,以至体积较大时始被发现。第一节概述腹部解剖温习上腹部脏器，水平切面上腹部CT扫描图像，腹腔干水平左侧腹后壁，左侧面观注：自前面观察腹后壁结构。胰体（2）被向上翻转以暴露脾静脉（21）。肾上腺（23）看似被从肾的上端剥离下来腹后壁和盆壁（一）所有腹膜和脏器（除膀胱2，输尿管40和输精管6外）被切除，以显示血管和神经。腹后壁和盆壁（二）所有腹膜和脏器（除膀胱2，输尿管40和输精管6外）被切除，以显示血管和神经。左半盆腔和股上部肌肉（前面观）【超声检查】(一)扫查方法宜空腹状态进行，必要时饮水观察。结肠积气较多时可清洁灌肠，盆腔腹膜后病变应充盈膀脱。1.仰卧位经腹检查病人取仰卧位，必要时取左右侧卧，探头在肋缘至腹股沟间自上而下，自左而右，进行连续性扫查，如发现病灶后，在病灶区进行多方位扫查，观察肿块形态，内部回声及与周围脏器的关系。2.俯卧位探测腹膜后肿瘤常固定于腹后壁，俯卧位经背部检查时可避开胃肠气体干扰，有利于病变显示。3.胸膝卧位法经腹探测多于仰卧位检查发现病灶后，进一步鉴别肿块是否位于腹膜后间隙时采用。【超声检查】(二)基本断面与正常声像图腹膜后间隙位于腹腔深部，超声不能直接显示这一潜在间隙，只能根据腹膜后脏器和血管的邻接关系进行推断定位。1.经腹主动脉纵断图该断面腹主动脉所在的部位相当于肾周围间隙。腹腔动脉，肠系膜上动脉、十二指肠横部和胰体占据肾旁前间隙。2.经胰腺长轴横断图在该断面中胰腺及其深部血管占据的区域相当于腹膜后肾旁前间隙。以此断面为基础，分别上、下滑动探头扫查，可获得：①经腹腔动脉的上腹横断图，显示腹腔动脉从腹主动脉前壁分出，长1~2cm,然后向左分支为脾动脉，向右分支为肝总动脉，呈“海鸥”状。②经左肾静脉的横断面，显示左肾静脉呈细带状，穿过肠系膜上动脉与腹主动脉之间向右汇入下腔静脉。3.经肾门的横断图显示肾脏、输尿管、肾血管、腹主动脉和下腔静脉位于肾周围间隙。4.经髂腰肌和骼血管的下腹斜断图主要显示两侧倍窝部，髂腰肌呈宽带状弱回声，为腹膜后间隙后壁，腰大肌腹侧与后腹膜紧贴。实际操作中可以上述断面为基础，对腹壁、盆腔壁和脊柱旁组织作多断面连续扫查，从而获得完整的腹膜后间隙的立体概念。【超声检查】(二)超声诊断评价超声显像是腹部肿块的首选影像诊断方法，它的临床意义在于：1.明确定位诊断，实时超声通过各断面的连续扫查，能提供肿块的大小、形态及内部回声情况，同时可显示肿块与周围组织器官及大血管的关系，以明确肿瘤的位置。2.通过肿块与周围器官的关系及组织器官被挤压情况，判断其侵及范围。3.对肿瘤良、恶性的定性诊断：超声对大多数腹膜后肿瘤不能提供特异性的组织学诊断，但通过应用彩色多普勒观察肿瘤内血管情况，结合肿瘤的形态，对肿瘤的良、恶性可作出倾向性的提示。4.超声引导下穿刺活检可为鉴别诊断提供病理学依据。超声诊断腹膜后肿块的局限性主要有:(1)腹膜间隙部位深在，前方有胃肠气体干扰，后方为脊柱、髂骨和肥厚肌肉的阻挡，尤其肥胖者常难满意显示。(2)腹膜后肿瘤组织学种类繁多，其声像图表现大多缺乏特异性，除典型者外，对其良恶性鉴别应结合细胞学或活检作出诊断。对于病变体积较大定位困难者应结合其他影像学检查方法。【其他检查】1.X线平片对腹膜后肿物的定位价值不大,但对腹膜后服肿大多均有阳性发现,表现为异常的腰大肌阴影,脊柱侧弯,肾轮廓消失或软组织阴影等。腹膜后间隙结核,可见脊柱生理弧度改变,椎体破坏,椎间隙狭窄或消失,以及寒性服肿阴影。2.胃肠X线锁餐、领灌肠及泌尿系造影等可通过观察肿块对胃肠及输尿管的推移压迫情况,判断肿块位置,但缺乏特异性。腹膜后充气造影可显示肿块的位置和范围,但有一定危险性,临床己少采用。3.动脉血管造影可根据腹主动脉及其分支的走行、分布和形态改变,以及肿瘤的血供来源,鉴别肿块位于腹腔内或腹膜后,具较明确的定位价值,并可推断肿瘤的良、恶性质。缺点为创伤性检查,有一定并发症,对直径小于2.Ocm的肿瘤显示不够清楚。4.Cr扫描能较客观地显示肿块位置、大小及毗邻关系,还可借助增强扫描进一步了解病变内部及周围情况,具很高的定位诊断价值。但与超声声像图一样,不能确定肿瘤的组织学类型。【诊断思路】第二节腹膜后间隙感染一、腹膜后间隙脓肿【病理与临床表现】腹膜后间隙的化脓感染多为附近脏器炎症蔓延或损伤穿孔所致，以结肠和肾多见。如结肠的腹膜后部分病理性或损伤性穿孔；肾外伤尿外渗，肾表面脓肿直接侵入周围组织；直肠感染发生的骨盆直肠间隙脓肿，可以沿腹膜后间隙向上蔓延，以及盲肠后腹膜外阑尾炎穿孔等。髂窝脓肿的感染途径为身体其他部位的化脓性炎症，经血行感染和会阴部、肛部，患侧下肢感染经淋巴回流到达髂窝。临床表现除原发病的表现外，全身有畏寒、发热、头痛、身痛、白细胞计数升高等严重感染表现。相当于脓肿部位肿胀、疼痛、背部叩击痛等。并可出现腰大肌剌激征，患侧镜关节屈曲内旋。髂窝脓肿病例，炎症剌激髂腰肌使髋关节屈曲孪缩不能伸直，严重者大腿和腹壁可呈45°角。【超声影像学表现】1.腹膜后间隙呈囊性特征的包块，为圆形或椭圆形。2.肿块壁厚，边缘不规则，内部呈无回声，可有多数点状或小片状回声。后壁和后方组织回声增高。3.如有腹内邻近脏器的炎症病灶并存时，则有相应的声像图改变。4.腹膜后脓肿较大时向上延伸及向下蔓延，致使肾脏移位或压迫输尿管引起尿路梗阻(图11-1)。图11-1：腹膜后间隙脓肿经背部扫查示输尿管受压扩张肾周脓肿声像图肾周脓肿X线影像卧位腹平片右肾周围有大量气体包绕，以下方为主，边缘清楚（白箭，示气肿局限在肾周间隙）肾周脓肿CT影像【鉴别诊断】（一）阑尾脓肿阑尾脓肿为右下腹化服性包块，与髂窝脓肿的鉴别点为：阑尾版肿包块位置较高且偏向内侧，脓肿与肠管关系密切，常能看到肿大的阑尾，无髋关节屈曲状态。（二）囊性淋巴管瘤囊性淋巴管瘤多见于婴幼儿，为紧贴腹膜后壁，边缘光整的单房或多房囊性肿块，结合病史与脓肿较易区别。（三）尿液囊肿尿液囊肿声像图表现为典型的囊液性占位性病变的特点，发生于肾孟，或输尿管等损伤后，结合临床和相应的图像改变可以鉴别。（四）寒性脓肿腹膜后间隙脓肿与寒性脓肿声像图表现类似，主要依靠临床资料和X线摄片加以鉴别。第二节腹膜后间隙感染二、腹膜后间隙结核【病理与临床表现】腹膜后结核性脓肿由脊柱结核引起，整个脊柱以腰椎的患病率最高，其次为胸椎。其中90%为椎体结核，椎弓结核占1%，椎体结核分中心型和边缘型两种，以边缘形多见。椎体病灶所产生的脓液先汇集在椎体一侧的骨膜下，形成局限的椎旁脓肿。脓液继续增加可剥离邻近椎体的骨膜，形成广泛的椎旁脓肿。或突破椎体骨膜进入腹膜后间隙形成寒性脓肿。其内容物主要为液化物质和干酪样坏死，周围组织炎症反应较轻。脓液可沿腰肌鞘下降至髂窝，并侵犯后方的骶髂关节，也可从腹主动脉和下腔静脉分叉部下方的三角区进入骶前形成脓肿。临床表现一般发病缓慢，多见于儿童和青壮年，40岁以上比较少见。病人常有低热、脉快、消瘦、盗汗、乏力等全身反应，受累部位的脊柱畸形及活动受限。【超声影像学表现】1.椎旁脉肿多呈局限性梭形肿块，边界清楚，内呈细弱回声，透声性好。2.脓肿进入腹膜后间隙，可见肾脏旁后间隙出现囊性肿块沿腰大肌分布，可向同侧髂窝部延伸，甚至可达腹股沟部(图11-2)。3.脓肿内部充满细小回声，可有强回声钙化斑点伴声影。后壁及后方组织回声增高。图11-2：肾旁后间隙寒性脓肿沿腰大肌分布并延伸至左髂窝,内部有钙化斑点【鉴别诊断】临床对有脊柱结核病史和体征的患者，胸腰椎X线照片多可明确诊断。对症状不典型或以腹块就诊者，超声显示腹膜后间隙版肿敏感，应进一步引导穿刺抽液检查，并结合X线摄片检查予以鉴别。第三节原发性腹膜后肿瘤概述原发性腹膜后肿瘤是指发生在腹膜后间隙的肿瘤，不包括腹膜后正常器官如肾、肾上腺和胰腺等的肿瘤。【病理与临床表现】原发性腹膜后肿瘤来源于多种组织，多见于男性，发病率虽然不高，但有70%~80%为恶性。其病理组织学分类见表11-2。临床表现除腹膜后间隙小的异位嗜络细胞瘤外，初起一般多无症状，随肿瘤的生长发展可出现症状:1.占位症状一些良性肿瘤和许多恶性肿瘤生长巨大，多有季胁部钝痛感及腹胀等症状。2.压迫症状当肿瘤压迫或累及胃肠道、尿道、脊神经及下腔静脉时，可产生相应的临床症状。3.全身症状与其他部位的恶性肿瘤一样，患者多有消瘦、发热等一般症状。有分泌功能的肿瘤，如肾上腺以外腹膜后间隙的嗜络细胞瘤，因分泌肾上腺素和去甲肾上腺素，可出现阵发性高血压症状。另一种为巨大的纤维组织瘤，可分泌膜岛素类物质，引起低血糖症状。表11-2：原发性腹膜后肿瘤的分类【超声影像学表现（一）】(一)一般超声特点1.部位肿瘤部位较深，后缘紧贴腹后壁，小的肿瘤经腹探测受胃肠气体干扰不易显示，需加压扫查以获得较好的图像。大的肿瘤向前压迫腹腔器官，甚至抵近前腹壁。2.形态大小体积通常较大，呈巨块型；形态多不规则，也可呈圆形、椭圆形或分叶状。3.内部回声囊性病变壁薄光滑，前后径小，内为无回声。实质性肿瘤常为低回声，其强度明显低于周围组织，有的甚至接近无回声，亦可见到呈中等回声者。当肿瘤出血、坏死时，内部回声分布不均或呈混合性回声。据临床统计分析，混合性回声的图像中以液性为主者多为良性肿瘤，以实质性回声为主者恶性肿瘤居多。4.活动度肿瘤位置较固定，不易推动，受呼吸影响的移动性极小，体位改变时肿瘤位置无变化。所以常以胸膝卧位从腹部探测，据此与腹腔内肿物区别(巨大者除外)。【超声影像学表现（二）】(二)间接声像图征象1.肝肾分离和脾肾分离征位于肝、脾后方的腹膜后肿瘤生长过程中可使肾脏向足侧或腹侧移位，造成肝与右肾或脾与左肾分离征象。在分离的肝肾或脾肾之间出现占位团块，肿块较大时可见到肝肾或脾肾受挤压而形态改变的征象(彩图11-3)。2.脏器远离脊柱征肾、输尿管、腹部大血管，胰腺和十二指肠水平段等腹膜后脏器正常时靠近脊柱，当上述脏器与脊柱间有肿瘤存在或淋巴结肿大时，可呈现脏器远离脊柱的征象(图11-4)。3.肠管越峰征在前腹壁肿物投影部位扫查时，向腹腔凸出的腹膜后肿瘤好似山峰，无移动性。嘱患者作深吸气并有节律地鼓起腹部时，腹腔内脏器，在肿瘤前可呈翻越山峰样移动。这种“越峰”征象是腹膜后与腹膜腔肿物的可靠鉴别方法。4.继发性血管征肿瘤或肿大淋巴结对腹膜后大血管及其分支产生推挤，使其走行发生改变。如腹膜后淋巴结肿大时，肠系膜上动脉与腹主动脉间夹角增大。腹腔动脉后方淋巴结肿大时，引起脾动脉和肝固有动脉弯曲变形，经腹腔动脉上腹横断图显示，单支血管抬高时呈“单翼抬高征”(图11-5),两支血管均抬高则呈“双翼抬高征”。主动脉或腔静脉被后方肿大的淋巴结抬高与脊柱分离时纵断面上呈“拱桥征”；被其周围相互融合的淋巴结包绕时，似厚鞘包绕血管而呈“厚鞘征”或“护罩征”。彩图11-3：腹膜后囊性畸胎瘤返回图11-4腹膜后肿瘤主动脉被推挤移位,胰腺远离脊柱返回图11-5肝总动脉被肿大的腹膜后淋巴结向前推挤，呈“单翼抬高征”【超声影像学表现（三）】(三)CDFI表现1.显示肿块周围血管受压、移位而改变走行，血流紊乱，瘤体周围可见绕行血流。血管受压变窄时，血流加速；血管受侵犯管腔闭塞时，邻近部位无血流显示。2.一般认为，肿瘤内部血流丰富，呈动脉频谱，阻力指数高(RI0.65)可作为恶性肿瘤的特征。转移性癌和良性肿瘤血流少，囊肿内部元血流分布。【鉴别诊断】（一）常见的原发性腹膜后肿瘤（一）常见的原发性腹膜后肿瘤1.囊状淋巴管瘤来源于胚胎发育过程中迷走的淋巴组织，好发于婴幼儿。表现为单房或多房性囊性肿块，多呈椭圆形，包膜完整、光滑，境界清楚，内为无回声，少数可见细小光点沉积，后壁及后方回声增高(图11-6)。2.畸胎瘤①囊性畸